: infratemporal fossa, subtemporal fossa, transzygomatic approach (TZA), orbitozygomatic approach (OZA), transmaxilar approach (TMA), facial translocation approach (FTA), midface degloving approach (MDA), zygomatico-transmandibular approach (ZTMA), și lateral skull base. Datele de căutare au fost rezumate pe baza diverselor experiențe clinice ale autorilor. O declarație de aprobare etică a fost furnizată de Departamentul de Chirurgie Orală și Maxilo-facială de la Spitalul de Stomatologie al Universității Naționale din Seul, cu aprobarea Comitetului de Evaluare Instituțională al Universității Naționale din Seul (S-D20170024).

Ne-am apropiat pentru a rezuma variațiile în abordările bazei craniene infratemporale, precum și anatomia clinică a ITF.

Abordări reprezentative ale bazei craniului

Abordarea fosei infratemporale (ITFA) este una dintre cele mai multe abordări ale bazei craniului, inclusiv leagănul maxilar, deglobarea mediofacială, translocația facială, transsfenoidală endonasală, subfrontală interhemisferică, orbitozigomatică, pterională, subtemporală, fosa craniană mijlocie, translabirintică, transcocleară, retrolabirintică presigmoidală, retrosigmoidală suboccipitală, transcondilară îndepărtată, transcondilară, transcervicală și transpalatină .

Abord endonasal endoscopic

În comparație cu abordurile transcraniene extinse pentru tumorile maligne sinuzale sau nazofaringiene, abordul endoscopic endonasal (EEA) a fost dezvoltat ca o alternativă la fosele cerebrale medii și posterioare . EEA ar putea oferi o abordare mai puțin invazivă a leziunilor cu dificultăți de acces, în special incluzând fosa pterigopalatină (PPF) și ar putea reduce rata de morbiditate a abordărilor chirurgicale transcraniene . AEE este recomandată ca o abordare minim invazivă a PPF care are un conținut vasculonervos bogat între compartimentele intra- și extracraniene. Endoscoapele cu lentile de la zero la șaptezeci și cinci de grade sunt recomandate pentru o vizualizare optimă la diferite unghiuri (Fig. 1a), iar EEA meziană ar putea fi împărțită în continuare în abordare transpalatină, abordare transantrală și turbinectomie endonasală inferioară .

Abord transzygomatic

Pentru abordarea durei temporale anterioare și a fosei medii, TZA ar putea fi luată în considerare prin secționarea verticală a arcadei zigomatice și prin craniotomia fronto-temporo-sfenoidală (Fig. 1b). TZA este adecvată pentru abordarea regiunii cisternei interpedunculare prin combinarea cu accesul pre și transtemporal și, de asemenea, a porțiunii superioare a ITF, PPF și orbitei .

Abordarea orbitozigomatică

OZA ar putea fi aleasă pentru expunerea largă a bazei laterale a craniului, a fosei craniene medii, a apexului bazilar și a ITF . Abordul pterionic combinat cu craniotomia supraorbitală a fost o practică neurochirurgicală de rutină prin osteotomia pereților orbitali (Fig. 1c). Bara orbitală ar putea fi păstrată pentru a-și păstra poziția inițială după expunerea completă a fisurii orbitare superioare (SOF) și a structurilor neurovasculare.

Abordarea zigomatico-transmandibulară

Abordarea ZTMA este o abordare modificată pentru chirurgia laterală a bazei craniene. Acesta combină TZA și OZA, adăugând o procedură de mandibulotomie (Fig. 1d). Pentru majoritatea tumorilor ITF, trebuie inclusă coronoidectomia pentru a expune complet mușchii masticatori, vasele aferente și nervii cranieni. Abordul transmandibular (TMA) este o modalitate populară de excizie a tumorilor sinusurilor maxilare, în special a celor care se extind la PPG și ITF . Balansul mandibular poate fi relocat cu ajutorul miniplacilor de titan înainte de procedura de mandibulotomie. Procedura de mandibulotomie poate fi efectuată înainte de osteotomia zigomului sau a orbitei pentru comoditate .

Abordarea transmaxilară

TMA expune direct baza craniană anterioară și laterală, inclusiv ITF. Mai multe anatomii importante, inclusiv ramura mandibulară (V3), PPF, artera maxilară (MA), mușchiul pterigoidian lateral (LPM), foramen rotundum și foramen ovale sunt expuse secvențial în această TMA. Deși se face în mod inevitabil o incizie paralateronasală (Fig. 1e), TMA este o cale esențială pentru patologia extinsă în retroantral, fisura pterigomaxilară (PMF) și PPF .

Abordarea prin translocație facială

FTA este o abordare oarecum rară, dar adesea aleasă pentru tumorile extinse care implică nazofaringele, cavitatea nazală, sinusul maxilar posterior și ITF. Această abordare inestetică ar putea fi aleasă în această ordine, cum ar fi subtemporală, preauriculară, infratemporală, translația maxilară, TMA și, în final, FTA . Cu excepția unei translocații faciale standard, osteotomii mai limitate, inclusiv o translocație medială unilaterală sau bilaterală, sunt indicate pentru tumorile mai mici . O translocație facială medială extinsă combinată cu deglobarea mediofacială poate minimiza sechelele FTA (Fig. 1e).

Abordarea prin deglobare mediofacială

Din 1992 încoace, MDA a câștigat popularitate și ar putea fi eficientă în îndepărtarea unei tumori fără complicații tardive. Inciziile închise de rinoplastie cu deschiderea directă a cavității nazale, a sinusurilor paranazale și a structurilor anterioare ale bazei craniene sunt esențiale pentru MDA (Fig. 1f). Pentru rezecția completă a unui angiofibrom de pe baza craniului, abordul combinat transnasal-transpalatal este eficient. Acest lucru este valabil în special pentru îndepărtarea completă a tumorilor cu tendințe hemoragice sever agresive. Astfel de tumori sunt adesea limitate la cavitatea nazală și nazofaringe, cu extensii ITF .

Anatomia fosei infratemporale

Baza craniană laterală complexă și structurile sale anatomice sunt afectate în diferite moduri de tumori benigne și maligne. Deși fiecare clinician are abordări preferate, trebuie avute în vedere abordări diverse. O cunoaștere anatomică de bază a ITF este esențială pentru a alege abordarea adecvată pentru fiecare entitate patologică .

Limitele și structurile interne ale fosei infratemporale

Spațiul de bază al ITF este inferior de la zigomă, lateral față de ramul mandibular, medial față de placa pterigoidă laterală, posterior față de placa timpanică cu apofizele mastoidă și stiloidă și anterior față de peretele maxilar posterior (Fig. 2). Anterior, ITF se conectează cu tuberozitatea maxilară și PMF, iar fisura orbitală inferioară (IOF) poate fi observată cu hamulus în partea inferioară. Posterior, suprafața infratemporală a aripii mari sfenoidale este conectată cu porțiunea scuamoasă temporală, iar marginea inferioară a ITF există acolo unde mușchiul pterigoidian medial (MPM) se atașează de unghiul mandibular (Fig. 2).

Contenutul FTI este format în principal din mușchii masticatori (inclusiv temporalul, maseter, mușchii pterigoidieni laterali și mediali), vasele (inclusiv MA cu vene și plexul pterigoidian al venelor), nervii (inclusiv ganglionii mandibulari, linguali și otici) și articulația temporo-mandibulară (ATM).

LPM are un cap superior cu creasta infratemporală și inițierea suprafeței, capsula anterioară de inserție a ATM, un cap inferior cu o suprafață laterală pentru inițierea plăcii pterigoide și foava pterigoidă sub capul și discul mandibular. Principala acțiune a LPM este proeminența maxilarului și deschiderea gurii. MPM are un cap profund pe placa pterigoidă laterală și un cap superficial mai mic. Principala acțiune a MPM este tragerea mandibulei în sus, înainte și medial și închiderea gurii în timpul masticației. LPM și MPM conțin plexuri venoase care se conectează cu venele faciale.

MA, sau artera maxilară internă (IMA), este compusă din trei părți în funcție de traseul său.

Branșele primei părți mandibulare a MA se află între partea mandibulară inițială și partea posterioară a LPM. Acestea includ artera auriculară profundă până la meatul acustic extern, artera timpanică anterioară membranei timpanice, artera meningeală medie (AMM) până la dura mater (cu calvaria), artera meningeală accesorie până la cavitatea craniană și artera alveolară inferioară până la gingia și dinții mandibulari. A doua parte a MA este porțiunea pterigoidă dintre LPM și PPF. Aceasta deservește în principal mușchii masticatori și include artera maseterică, artera temporală profundă, ramura pterigoidă și artera bucală. A treia parte pterigopalatină cuprinde un traseu scurt în PPF, de la artera sfenopalatină până la foramenul sfenopalatină. Ea include artera alveolară superioară posterioară, infraorbitală, palatină descendentă, artera sfenopalatină și artera canalului pterigoidian.

Venele profunde ale feței pot fi împărțite în vena maxilară și plexul pterigoidian. Acestea sunt omologul venelor superficiale ale feței (adică venele facială, temporală superficială, auriculară posterioară, occipitală și retromandibulară). Vena maxilară curge cu prima diviziune a MA, pornind din partea posterioară a plexului pterigoidian și continuă cu vena temporală superficială și cu vena retromandibulară. Plexul pterigoidian formează principalele fascicule venoase din ITF. Acesta este situat între LPM și MPM și între mușchiul temporal și LPM. Plexul pterigoidian comunică cu vena facială anterioară și cu sinusul cavernos prin foramenul Vesalius, foramen lacerum și foramen ovale.

Nervii din cadrul ITF sunt împărțiți în trei grupe: ramuri din trunchi (inclusiv nervul spinos și nervul pterigoidian medial), ramuri anterioare (inclusiv nervul bucal, maseteric, temporal profund și pterigoidian lateral) și ramuri posterioare (inclusiv nervul auriculotemporal, lingual și alveolar inferior). V3 coboară prin foramenul oval în ITF și se împarte în ramuri senzitive și motorii. Acestea cuprind nervii auriculotemporal, alveolar inferior, lingual și bucal. Ramurile alimentează, de asemenea, cei patru mușchi ai masticației, dar nu și mușchiul buccinator (care este alimentat de nervul facial). Nervul chorda tympani (CTN) transportă fibrele gustative din cele două treimi anterioare ale limbii și inervația parasimpatică către glandele submandibulare și sublinguale. Acesta își are originea în nervul facial din regiunea temporală și trece anterior pentru a intra în urechea medie, unde este separat de membrana timpanică prin mânerul maleusului. Intră în ITF și coboară medial până la coloana vertebrală a sfenoidului și apoi în LPM.

Disecția laterală a bazei craniului

Disecția laterală de bază a craniului ar putea fi procedată după cum urmează: (1) se verifică și se confirmă originea și inserția mușchiului maseter; (2) se retrage arcul zigomatic tăietor și mușchiul maseter inserat în jos: (3) verificați și confirmați inserția mușchiului temporal până la procesul coronoidian; (4) confirmați nervul maseteric și vasele la nivelul crestăturii mandibulare; (5) tăiați cu grijă procesul coronoidian fără a provoca leziuni ale țesuturilor moi prin abordarea antero-inferioară dinspre crestătura mandibulară. Se inspectează procesul coronoidian cu temporalul atașat și se îndepărtează mușchiul temporal după localizarea nervului temporal profund anterior și posterior și a vaselor; (6) după marcarea liniei orizontale pe suprafața externă a nervului lingual, se taie fără a leza foramenul mandibular sau nervul și vasele alveolare inferioare; (7) se separă ramul de la inserția elevatorului periostal până la partea interioară a gâtului mandibular; și (8) după îndepărtarea acestei porțiuni a ramului, conținutul ITF va fi expus. Două diferențe semnificative, cum ar fi distanța scurtă dintre mandibulă și ITF și localizarea mai îndepărtată a nervului facial față de mandibulă, ar putea fi luate în considerare în pediatrie .

Proceduri detaliate ale abordului zigomatico-transmandibular

În ciuda dezacordului dintre unii clinicieni în ceea ce privește limitele exacte ale ITF și/sau abordurile chirurgicale recomandate, am descris aici ZTMA modificată datorită versatilității sale. Este potrivită pentru tumorile care provin din ITF, tumorile care provin din aripa mare a bazei temporale anterioare sau a osului sfenoid și tumorile care se răspândesc în ITF. Deși rezecția sigură a osului timpanic sau controlul sigur al nervului facial infratemporal (sau al bulbului jugular) nu sunt fezabile, majoritatea tumorilor ITF din regiunea orală și maxilo-facială pot fi îndepărtate prin această abordare convențională.

Incizia cu ridicarea lambourilor faciale

Incizia inițială ar putea fi ajustată prin combinarea unei incizii hemicoronale sau submental-submandibulare la incizia convențională de parotidectomie pentru abordul transparotidian lateral. Planul de ridicare a lambourilor faciale anterioare este similar cu ridicarea facială normală care apare atunci când trunchiul nervului facial nu este tăiat, iar fascia parietomassetrică este disecată spre exterior (Fig. 3a și Fig. 4a). În partea superioară a zigomului, ramurile frontale, și zigomatice ale nervului facial au putut fi observate prin delaminarea stratului de țesut areolar în afara fasciei temporale. În cazul în care glanda parotidă ar trebui să fie îndepărtată, ar putea fi luată în considerare o grefă suplimentară de nerv periferic (Fig. 5b).

În timpul abordului de disecție transfacială, disecția se desfășoară de-a lungul părții profunde a stratului transfacial pentru a nu afecta ramura frontală. În partea inferioară a regiunii preauriculare, disecția se realizează ca o ridicare facială de-a lungul fasciei parotidiale-masseterice. Incizia este, de obicei, similară cu incizia disecției radicale a gâtului, făcând legătura între procesul mastoidian și osul hioid. Disecția lamboului de scalp se extinde până la marginea orbitală superioară de-a lungul planului subpericranian. Zona obrajilor se extinde până la glanda parotidă, iar incizia subclaviculară este de obicei suficientă pentru foramenul mental.

Mobilizarea glandei parotide

Mobilizarea completă a întregii glande parotide este necesară pentru localizarea trunchiului principal al nervului facial. La început, se îndepărtează teaca parotidiană din apropierea zigomului de la nivelul meatului auditiv extern. Glanda parotidă este separată de cartilajul tragal și de canalul auditiv osos. Se separă marginea de conducere a mastoidei și lobulul urechii. Apoi, se poate efectua o disecție ascuțită a mușchiului sternocleidomastoidian (SCM), a fasciei aderente (atașată de coada parotidei) și a ligamentelor sternomandibulare (conectate la unghiul mandibular). În acest punct, ar trebui să se taie ramura anterioară a venei jugulare externe și nervul auricular mare. Dacă este posibil, ramura posterioară trebuie păstrată pentru senzația lobului urechii. Dacă cartilajul meatului extern este disecat mai departe de capsula parotidiană, poate fi simțită rezistența osoasă a procesului stiloid. Atunci când coada parotidei este trasă până la capăt spre exterior, se vede vena retromandibulară din glanda parotidă. În acest moment, trebuie evitată sângerarea datorată congestiei. Întregul clivaj trebuie păstrat, deoarece acest lucru poate ajuta la accesul la nervul facial (Fig. 3a și Fig. 4b).

Expunerea nervului facial și secționarea trunchiului principal

Pentru identificarea și expunerea trunchiului principal al nervului facial, mușchiul digastric posterior, mușchiul stilohioidian și mușchiul stilofaringian pot fi văzute prin tracțiunea ușoară anterioară a glandei parotide mobilizate. Vârful cartilajului arătător și procesul vaginal al procesului stiloid sunt vizibile în timpul disecției ulterioare (Fig. 3b). În majoritatea cazurilor, trunchiul nervos este expus prin metoda indicatorului de cartilaj tragal. Se realizează un tunel de 5 până la 10 mm în glanda parotidă prin introducerea unei cleme Kelly de mărime medie sau a unui mixer de-a lungul marginii laterale a nervului. Glanda parotidă este incizată pentru a izola fiecare ramură.

Oteotomie orbitozigomatică

După expunerea corpului zigomatic, periostul este decapat și cortexul zigomatic este îndepărtat prin osteotomie la nivelul rădăcinii zigomatice pentru partea posterioară, al suturii zigomaticofrontale pentru partea superioară și al contrafortului zigomaticomaxilar. Aceasta se face la nivelul nervului zigomaticofacial din interior. Arcul zigomatic poate fi separat de mușchiul maseter prin transecție cu electrocauterul sau poate fi deplasat în jos cu mușchiul maseter atașat, pentru a expune ITF (Fig. 3c, Fig. 4c, Fig. 5a).

Pentru a confirma IOF, osteotomia orbitozigomatică este esențială. După ce periorbitul este ridicat de pe peretele extern sau inferior al orbitei, vârful fierăstrăului cu mișcare alternativă este poziționat în partea cea mai exterioară a IOF din partea inferioară a orbitei. Osteotomia trebuie efectuată de-a lungul eminenței malare. Cu ajutorul ferăstrăului cu mișcare alternativă se realizează o tăietură osoasă în formă de bisturiu sau în formă de V pentru a crește expunerea și a readuce osul în poziția inițială după operație. În cazul în care masa tumorală nu implică osul temporal sau porțiunea petroasă a arterei carotide interne (ACI), acest nivel de osteotomie este suficient pentru expunerea la baza craniană infratemporală. Cu toate acestea, dacă este necesară îndepărtarea porțiunii peteroase a ICA, fosa glenoidă trebuie îndepărtată împreună cu segmentele osoase osteotomizate, iar craniotomia temporală poate fi efectuată pentru a expune fosa glenoidă. Capsula ATM poate fi eliberată din fosă și coborâtă pentru o expunere completă, dar capsula și meniscul trebuie să fie conservate dacă este posibil. Dacă este necesară o expunere suplimentară, condilul poate fi îndepărtat din crestătura sigmoidă. Se poate efectua o tăietură osoasă în formă de V cu ajutorul unui ferăstrău cu mișcare alternativă pentru a îndepărta cele două treimi exterioare ale fosei glenoide. Prin îndepărtarea astfel a fosei glenoidale, se poate proteja ICA din interiorul fosei glenoidale.

Disecția mușchiului temporal cu coronoidectomie

Musul temporal atașat pericranului este ridicat de fosa temporală prin fascia rămasă de 2-3 mm pe marginea musculară, pentru relocarea sa în timpul reconstrucției de închidere. Se recomandă observarea inferioară a temporalului până când se obține expunerea completă a crestei infratemporale. Țesuturile moi ale crestăturii sigmoide trebuie protejate pentru a preveni lezarea IMA în interiorul ramusului mandibular, iar procesul coronoid trebuie îndepărtat sau fracturat pentru a crește arcul de rotație inferior al mușchiului temporal. Nu se recomandă o disecție largă pe țesuturile moi ale bazei craniului infratemporal din cauza sângerării venoase continue în plexul pterigoidian. Craniotomia subtemporală poate fi utilizată pentru a confirma foraminele neuronale și vasculare (Fig. 3c și Fig. 4d).

Mandibulotomie și/sau mandibulectomie parțială

Deși mandibulotomia poate oferi o expunere largă suplimentară, mandibulectomia parțială trebuie executată (pentru o marjă tumorală negativă) în cazul unei malignități mandibulare invazive. Pentru conservarea condilului mandibular, trebuie efectuată o tăiere mandibulară în apropierea celui de-al treilea molar după expunerea capului condilar. Capsula articulară și țesutul intern pot fi protejate cu un elevator periostal curbat. Trebuie urmată detașarea completă a mușchilor maseter și pterigoidian medial de ramus. Mandibula rezecată poate fi retrasă anterior și se pot efectua ligaturi ale nervilor și vaselor alveolare inferioare pe traiectul lingual, pentru expunerea completă a conținutului anatomic al ITF (Fig. 3d, Fig. 4e și Fig. 5a).

Identificarea localizării ICA, IJV și IMA

Disecția laterală suplimentară a mușchiului SCM prin membrul caudal al liniei inițiale de incizie poate expune teaca carotidiană cu artera carotidă internă, comună și externă și vena jugulară internă (IJV). Nervii cranieni, inclusiv vagul, accesoriul spinal și hipoglosul, ar trebui să fie confirmați și păstrați. IMA în ITF și ramurile sale conexe ar putea fi, de asemenea, identificate (Fig. 3e).

Rezecția masei cu craniotomie temporală sau a bazei craniului

Îndepărtarea suplimentară a osului poate avea loc cu un rongeur osos după craniotomia temporală. Utilizând linia curbă a plăcii pterigoide laterale, foramenul oval, foramenul spinosum și coloana sfenoidală sunt găsite posterior. Dacă este necesar, trebuie efectuată cauterizarea MMA cu electrocauterul bipolar și împachetarea chirurgicală în scopul controlului sângerării la nivelul comunicării venoase de pe foramen ovale. Dacă este necesară detașarea completă a porțiunii petroase a ICA, se poate tăia V3 pe foramen ovale. Întreaga masă tumorală osoasă și moale poate fi îndepărtată prin evaluarea adecvată a sinusului sfenoidal după rezecția osului dintre ramura maxilară (V2) și V3 (Fig. 3f și Fig. 4f).

Repararea durei materne cu reconstrucție de închidere

Dura mater expusă trebuie închisă prin sutură etanșă combinată cu dura mater liofilizată sau grefă musculară SCM. Toate defectele tractului aerodigestiv superior legate de rezecția tumorală trebuie, de asemenea, închise. În cazul în care mușchiul temporal cu aportul său vascular este intact, transpoziția nervului trigemen este benefică pentru acoperirea ICA și pentru închiderea spațiului mort. Repoziționarea osului orbitozigomatic rezecat cu microplăci de titan sau suturi de nailon împletit 2-0 trebuie luată în considerare în primul rând, excluzând doar îndepărtarea intenționată a zigomului pentru a evita orice compresie la închiderea lamboului. Reconstrucția ATM cu repoziționarea condilului mandibular rezecat ar trebui, de asemenea, să fie luată în considerare în cazul ICA petroasă expusă (Fig. 4g și i).

Prevenirea și gestionarea complicațiilor postoperatorii

ITF ar trebui să fie selectate în funcție de vârstă, sex, creștere sau formă facială, caracteristicile biologice ale patologiei și experiența chirurgului. Orice abordare trebuie să urmărească rezecția completă a patologiei și o analiză atentă a consecințelor postoperatorii (atât estetice, cât și funcționale). O expunere minimă, dar suficientă pentru rezecția completă a patologiei este o prioritate ridicată, împreună cu minimizarea riscului pentru nervii cranieni (cum ar fi nervii trigeminali, faciali, hipoglosali, vagi și nervii spinali accesorii).

Este important să se pună accent pe prevenirea și gestionarea complicațiilor postoperatorii, iar noi am rezumat următoarele recomandări: (1) este necesară o tăietură osoasă atentă pentru a evita pierderea auzului din cauza leziunilor cohleare. Compararea osului medular puternic din apropierea cohleei și labirintului cu celălalt os medular este o tehnică utilă. (2) În timpul disecției până la osul petros, o abordare apropiată în apropierea canalului cartilaginos al urechii poate preveni lezarea nervului facial și nu trebuie păstrată o retracție excesivă a nervului petrosal superficial mai mare. (3) O ICA deteriorată ar trebui să fie restaurată direct după clipare temporară. Pentru a evita lezarea ICA, se recomandă doar o freză diamantată atunci când se îndepărtează osul din apropierea ICA. Acolo unde ICA trece prin osul temporal, stratul periostal o înconjoară și o protejează. Între ICA și stratul periostal trec doi sau trei nervi simpatici. Prin urmare, este necesar să se păstreze stratul periostal cât mai mult posibil în timpul disecției ICA. (4) Pentru prevenirea lezării ganglionului trigemenului și a rădăcinii, trebuie evitată tracțiunea sau manipularea excesivă. (5) În cazul unei leziuni a durei, LCR se poate scurge în piele sau în trompa lui Eustachio. În cazul în care apare o leziune, aceasta trebuie refăcută cu un lambou fascial de grăsime sau temporoparietal. Porțiunea cartilaginoasă a trompei lui Eustachio ar trebui să fie închisă cu grijă. Dacă este necesar, trebuie luată în considerare ridicarea capului și drenajul spinal, cu administrarea de antibiotice profilactice.

.