Descarga hospitalar

Gruposclaros para internação pós-parto nem sempre têm sido bem articulados. Como o custo do internamento hospitalar disparou nos últimos 30 anos, e como os terceiros pagadores mantêm um interesse muito alto nos “dias necessários” de internação (aqueles que mostram um paciente que ainda não conseguiu, mas que consegue intervenção para avançar em direção a uma meta definida), a duração aprovada da internação pós-parto diminuiu para menos de 24 horas em muitos lugares. Isso criou ansiedade suficiente entre as pacientes para que se tornasse um problema antes do Congresso dos EUA, que aprovou a Lei de Proteção à Saúde de Recém-Nascidos e Mães de 1996.20 Isso exige que as seguradoras cubram pelo menos 48 horas de internação após um parto vaginal, e 72 horas após um parto cesáreo. Não está claro o que realmente constitui um período de internação adequado e quais são os objetivos realistas e apropriados para o período de pós-parto imediato. Enquanto 48 horas são certamente longas o suficiente para identificar a maioria das questões que ameaçam imediatamente a vida relacionadas às mudanças fisiológicas agudas do parto, não é claramente longo o suficiente para identificar preocupações mais sutis, como a depressão pós-parto. Há também uma considerável ansiedade nas comunidades de enfermagem e pediátrica em relação ao tempo curto permitido para educar as mães sobre os cuidados e a saúde de seus recém-nascidos. A curta permanência pós-parto tem sido culpada pelo fracasso deste país em alcançar as metas do Healthy Person 2000 para a amamentação, porque as novas mães muitas vezes vão para casa antes que a produção de leite esteja bem estabelecida e sem a fácil disponibilidade de apoio educacional e emocional necessário para continuar este processo. Na ausência de um consenso nacional em relação às metas de hospitalização, a instalação eachobstetrica deve desenvolver sua própria folha de fluxo de antecipação de metas em termos de saúde, conforto e educação do paciente, e os cuidadores devem estar sintonizados com qualquer falha em atingir um marco como um prenúncio apostólico de complicações pós-parto.

Follow-Up

Pelo mesmo motivo, o valor do exame pós-parto tem sido questionado. A falha dos obstetras em comunicar objectivos claros para esta visita é evidenciada pela taxa de 50% de não comparência de muitos praticantes como a norma para as visitas pós-parto. O tempo da visita também tem variado, de 2 a 6 semanas pós-parto, e com alguns recomendando visitas múltiplas durante esse intervalo.21 A resposta “certa” depende da definição do que a visita isto realiza. A triagem para a prontidão para retomar as responsabilidades de emprego deve provavelmente ocorrer bastante tarde no período pós-parto, cerca de 6 semanas, enquanto a triagem para depressão pós-parto é melhor realizada dentro de 2 semanas, no máximo. Os dias de triagem para retorno à atividade sexual já se foram há muito tempo, pois a maioria dos casais desconsidera os conselhos médicos sobre este assunto. Alguns dos rituais da visita pós-parto, como o Papanicolau, também caíram no ditado de cuidado gerenciado de nenhuma intervenção “desnecessária”. É verdade que não há benefício médico estabelecido para um exame de Papanicolau se a paciente não tiver passado menos de 1 ano desde a última avaliação citológica; no entanto, dada a fraca adesão da maioria das mulheres às recomendações de rotina, pareceria um pequeno investimento fazer o exame enquanto a paciente já está recebendo um exame de espéculo, do que dizer a ela para voltar em 3 a 5 meses para o seu exame anual. Em suma, porque também aqui existem poucos padrões nacionais, cada prática deve decidir que marcos devem ser avaliados e em que ponto do curso pós-parto da paciente. Pode ser um telefonema de 1 semana com avaliação do humor, seguido de uma visita pós-parto de 3 a 6 semanas com avaliação do útero, mama, períneo e estado da tiróide, que funcionaria bem em um ambiente, enquanto duas visitas de 2 e 6 semanas podem responder melhor às necessidades da paciente para outra população. Em qualquer caso, deve haver uma agenda bem estabelecida, compreendida pela paciente e pelos cuidadores, para dar significado à visita pós-parto.

Cuidados perineais

Cuidados perineais costumavam ser uma das facetas centrais do curso pós-parto hospitalizado. Com a diminuição do uso da episiotomia de rotina, a inspeção do períneo não é mais um ritual bem treinado no hábito dos cuidadores obstétricos. No entanto, se uma episiotomia de laceração significativa tiver sido mantida, o períneo deve ser inspecionado pelo menos uma vez antes de dar alta ao paciente para casa. Embora as complicações perineais sejam incomuns, elas são invariavelmente muito consequentes quando ocorrem. Os banhos Sitz podem proporcionar um conforto substancial, assim como a limpeza, e um simples frasco com água da torneira pode ser usado para a limpeza perineal após a evacuação da bexiga ou do intestino. Se tiverem ocorrido lacerações no compartimento anterior (lábios superiores ou clitóris), a função de esvaziamento deve ser monitorizada cuidadosamente. Ocasionalmente, a cateterização é necessária devido ao inchaço e/ou desconforto. Esta canormalidade deve ser descontinuada após 24 horas. Os amaciadores de fezes são frequentemente prescritos se tiver havido uma laceração de terceiro ou quarto grau, na esperança de prevenir pressão indevida no local da reparação.

Breast Care

LACTATION.

Breast Care é um dos principais interesses do paciente pós-parto. Para o paciente que não está a amamentar, o ingurgitamento é uma condição extremamente desconfortável e pode ser responsável por uma morbidade substancial. Para a mulher que está a amamentar, questões como os cuidados com os mamilos e a manutenção do fluxo de leite bom são motivo de preocupação. Os profissionais de saúde são, infelizmente, muitas vezes mal treinados para lidar com estas preocupações, com pouca experiência prática para complementar o treino.

UTILIZAÇÃO DA MEDICAÇÃO NA LACTATION.

Uma das perguntas mais frequentes no período pós-parto diz respeito ao uso de medicação e amamentação. Cada medicamento deve ser revisto em uma publicação atual antes da aprovação de seu uso, pois nem sempre a intuição é suficiente no que diz respeito à concentração no leite e efeitos sobre o bebê. Um dos “medicamentos” mais comuns utilizados pelas pacientes que estão amamentando é o etanol. Isto porque há uma mitologia substancial de que o álcool estimula a produção de leite materno e é nutritivo para o lactente. Na verdade, o álcool diminui ligeiramente a produção de leite, e atravessa facilmente para o leite materno, onde tem os mesmos efeitos sobre a criança e sobre um adulto. Não há benefício teórico ou estabelecido para o seu uso, e isto deve ser explicitamente discutido com a paciente, já que ela mesma pode não falar nisso.22 O acetato de medroxiprogesterona Depot, por outro lado, parece aumentar a produção de leite e não traz nenhum efeito deletério conhecido sobre o infante, tornando-o uma excelente escolha para contracepção no paciente que está amamentando.23

CUIDADO DAS MAMÃOS DE MAMÃE.

Mamas devem ser esvaziadas sempre que se tornarem desconfortavelmente cheias, para evitar o ingurgitamento e a mastite. Se a criança não estiver interessada em se alimentar, o leite pode ser expresso e congelado para uso posterior. O uso de um creme mamário para ajudar a proteger os mamilos contra rachaduras tem sido útil. Os sinais de ruptura da pele devem ser tratados prontamente, e deve ser mantida uma alta suspeita de infecção por levedura, especialmente se o bebé tiver algum sinal de tordo.

CUIDADO DAS MAMÃOS NÃO RETIRADAS.

As mulheres que não estão a amamentar devem ser instruídas a usar um soutien apertado continuamente, excepto durante o duche (incluindo enquanto dormem). Deve ser evitada a estimulação, mesmo na medida em que não permita que um fluxo directo de água do duche atinja os seios. Muitas vezes isto é suficiente para prevenir o ingurgitamento, mas no caso de os seios encherem apesar destas medidas, as bolsas de gelo e os anti-inflamatórios não esteróides têm sido muito eficazes para proporcionar alívio. A medicação só deve ser usada se as medidas conservadoras falharem. As primeiras tentativas farmacêuticas na supressão da lactação incluíram altas doses de estrogênio ou andrógenos, mas grandes doses de estrogênio foram associadas com um aumento de 4 a 10 vezes no risco de doença tromboembólica,24 e níveis elevados de testosterona foram associados com depressão e raiva.16 A bromocriptina tem sido amplamente utilizada e é altamente eficaz na supressão da glaciação, mas também tem sido associada à hipotensão postural, hipertensão paradoxal e há relatos de casos de AVC25 e infarto do miocárdio.26 Embora esses graves efeitos colaterais sejam extremamente incomuns, o fato de a maioria das mulheres que optam por não amamentar nunca se tornará ingurgitada é suficientemente grave para não prescrever a supressão da lactação como uma rotina pós-parto.

Rh Factor

Se o parturiente for Rh-negativo, o estado de Rh do bebê deve ser avaliado através do sangue do cordão umbilical. Se a criança for Rh-positiva e não houver evidência de transfusão fetal-materna incomum, pode ser administrada a dose padrão de 300 μg de globulina Rh-immune. Isto irá proporcionar imunidade passiva para até 30 ml de sangue fetal na circulação materna. Se o bebé for Rh-positivo e existirem preocupações quanto a uma maior troca de eritrócitos (abrupção, previa, traumatismo abdominal, anemia seveneonatal, líquido amniótico com sangue ou cor de vinho na ruptura das membranas), então deve ser utilizado um método quantitativo como o Kleihauer-Bettketest para determinar um volume aproximado de sangue fetal na circulação materna, e a dose de globulina imune R deve ser calculada com base nesta estimativa.

Contracepção

Quando os pacientes muitas vezes não estão considerando a contracepção no período pós-parto imediato, os provedores devem estar. Como indicado anteriormente, os casais geralmente retomam as relações sexuais antes de uma verificação pós-parto de 6 semanas, e aovulação pode ocorrer logo após o parto na mulher não lactante. O ideal seria que as opções de contracepção tivessem sido discutidas antes do parto, mas nenhuma mulher deveria ter alta do pós-parto sem a documentação do planejamento anticoncepcional. A esterilização pós-parto deve ser uma seleção feita antes do parto, e a maioria dos planos medicaidais estaduais exige que um formulário de consentimento seja assinado com pelo menos 30 dias de antecedência para garantir que as mulheres não tomem uma decisão essencialmente irreversível com base na crise imediata do trabalho de parto. Outros excelentes contraceptivos pós-parto incluem dispositivos intra-uterinos (cobre ou levonorgestrel), depotmedroxiprogesterona e, em alguns casos, contraceptivos combinados ou só com progestógenos. Os dispositivos intra-uterinos não devem ser colocados até 6 semanas pós-parto para permitir uma involução uterina óptima, alguns parturientes escolhem uma única injecção de medroxiprogesterona no momento da alta hospitalar para permitir uma cobertura quase perfeita. Uma das principais vantagens do depósito de medroxiprogesterona é a sua acção prolongada. Uma única injecção irá proporcionar uma contracepção fiável até 3 meses, permitindo alguma flexibilidade no acompanhamento pós-parto. Isto é particularmente útil quando há suspeita de adesão da paciente e há uma necessidade especial de espaçar as gravidezes (como em adolescentes ou mulheres profundamente anêmicas). Como observado anteriormente, a medroxiprogesterona pode também aumentar a produção de leite em mulheres lactantes.23 Os anticoncepcionais orais apenas de progestina têm sido altamente estudados e considerados seguros em mulheres lactantes, mas estão associados a níveis elevados de triglicérides de leite materno em comparação com métodos não hormonais.27 Eles também têm uma taxa de falha um pouco maior do que outros métodos. Isto é compensado na paciente exclusivamente em amamentação pela supressão das ovulações associadas à lactação. No entanto, assim que a suplementação ocorre, os benefícios da supressão da ovulação da amamentação diminuem, e o risco de uma gravidez inesperada aumenta. O uso de contraceptivos de estrogénio-progesterona de combinação continua a ser controverso. Se administrados imediatamente após o parto, eles podem diminuir ou prevenir totalmente a produção de leite. Além disso, há um aumento distinto no risco tromboembólico associado ao uso imediato de estrogênio pós-parto. Se o uso for adiado por 2 semanas, no entanto, eles podem suprimir a quantidade de leite apenas muito ligeiramente, e não há evidência de qualquer efeito deletério em bebês de mães que amamentam que usam contraceptivos combinados.28 O risco de tromboembolismo também diminui à medida que a resposta vascular retorna, a atividade é aumentada, e a involução uterina permite um melhor retorno do sangue da pélvis e extremidades inferiores. Assim, se forem utilizados contraceptivos combinados, recomenda-se que sejam prescritas formulações de dose baixa e que não sejam iniciadas antes de 2 semanas pós-parto. Embora não haja dados em relação a contraceptivos combinados ou anéis vaginais, eles devem teoricamente ter as mesmas limitações e resultados como preparações orais porque funcionam da mesma forma.

Exercício

Exercício durante o período pós-parto deve ser proporcional à aptidão física da paciente e ao nível de energia atual. Enquanto a maioria das mulheres saudáveis são capazes de iniciar um programa formal de exercícios com partos, os estressores físicos da gravidez tardia, parto e parto, e o cuidado de um recém-nascido, todos têm seu preço tanto na intensidade do exercício quanto na resistência. Em geral, pode-se supor que o nível de exercício que uma paciente estava fazendo antes da gravidez deve ser atingido em cerca de 4 a 6 semanas pós-parto, se retomado em incrementos graduais. Complicações como hemorragia pós-parto, doença hipertensiva, ou depressão pós-parto podem retardar o retorno normal da condição física, e a noção de “Sem dor, sem ganho” deve ser desencorajada em favor de um programa de condicionamento físico mais gradual.29 A preocupação com a diminuição da produção de leite ou com a aceitação do leite materno por parte do bebê parece infundada.30