Complicações Venosas
A veia mesentérica inferior, a veia gonadal e as veias lombares inferiores podem ser divididas com segurança após a obtenção do controle proximal e distal. A lesão das veias renais ou da VCI, entretanto, pode resultar em morbidade substancial. A veia renal esquerda é particularmente suscetível a lesão, em grande parte devido ao seu curso mais longo e múltiplos tributários.
A lesão ocorre tipicamente durante a dissecção de uma massa para-aórtica volumosa que obscurece o ponto de drenagem das veias gonadal esquerda, adrenal, ou ascendente lombar. Para evitar a nefrectomia, a reparação primária da veia é essencial. A venorrafia lateral em direção transversal com sutura de polipropileno 5-0 pode ser usada para pequenas perfurações na veia renal. Se for encontrado um grande defeito, o reparo com um retalho de veia safena ou enxerto vascular de Gore-Tex é geralmente necessário. Antes do enxerto, é necessária a administração de 12,5 g de manitol intravenoso, pinçamento da artéria renal e resfriamento concomitante do rim.
Lesão extensa da mandíbula da veia renal ligadura e nefrectomia. Para evitar potencial lesão da veia renal esquerda, muitas vezes é prudente destacar completamente a massa em sua borda medial (mobilizando-a para fora da aorta), seu aspecto posterior (dissecando-a do músculo psoas) e sua borda lateral (do ureter e cólon descendente). Deixando a difícil dissecção superior do hilo renal até a mobilização máxima, os cirurgiões podem controlar mais confortavelmente o sangramento e reconstruir a veia renal, se necessário.
A lesão e hemorragia envolvendo a VCI são geralmente secundárias à laceração inadvertida ou avulsão de grandes veias frágeis. As veias lombares, que entram no aspecto póstero-lateral da veia cava e normalmente correm com uma artéria correspondente em cada nível vertebral, são uma fonte comum de hemorragia problemática. Para evitar a ruptura das veias lombares, a VCI deve ser retraída suavemente ao longo da dissecção, e cada veia lombar deve ser controlada com segurança através de ligaduras de sutura ou hemoclipes. É particularmente importante evitar amarrar estas ligaduras muito apertadas porque pode ocorrer tosquia inadvertida através do vaso.
Persistente hemorragia da extremidade proximal de uma veia lombar avulsa pode ser difícil de controlar se a veia se retrair para dentro do forame vertebral ou atrás do músculo psoas. A hemorragia pode geralmente ser controlada supervisionando a aponeurose do psoas ou tecidos moles perivertebrais com uma sutura de ligadura em forma de oito. A exploração retropsoas para encontrar a origem da veia lombar é raramente necessária, e agentes hemostáticos freqüentemente se mostram úteis neste cenário.
Na ressecção em bloco da CIV infra-renal durante a RPLND é rara, mas pode ser necessária se o tumor invadir abertamente a parede da cavalaria, se a CIV for enclausurada por uma massa retroperitoneal maciça, ou se uma reação desmoplásica extensa impedir a dissecção com margens seguras. É de suma importância a remoção completa do tumor, mesmo que uma parte da VCI seja sacrificada, pois a ressecção incompleta do tumor compromete invariavelmente a sobrevida do paciente.51
Beck e Lalka52 relataram uma incidência de 6,8% de envolvimento da VCI em 955 pacientes submetidos à RPLND por doença retroperitoneal volumosa residual após quimioterapia. Na maioria dos casos (67%), a peça final revelou carcinoma ou teratoma dentro da parede do vaso, achado que ressalta a importância da ressecção da VCI para se obter a remoção completa do tumor. Quando a doença residual volumosa do lado direito é encontrada juntamente com a reação desmoplásica grave, a ressecção em bloco da cavalaria permite melhor acesso à aorta e, portanto, reduz o risco de lesão da aorta.
Ressecção da CIV geralmente desencadeia morbidade significativa, desde congestão venosa imediata das extremidades inferiores até extravasamento contínuo da drenagem linfática para a cavidade peritoneal e acúmulo de ascite quilosa.52 Os pacientes que se submetem à ressecção da CIV num contexto agudo estão em risco especial. Em um relato de interrupção aguda da CIV, 70% dos pacientes apresentaram edema bilateral significativo das extremidades inferiores e metade deles permaneceu edematosa por >5 anos.53 Em contraste, pacientes que têm oclusão subjacente da CIV (completa ou quase completa) apresentam congestão venosa mínima, se houver, ou extravasamento do terceiro espaço da drenagem linfática.
Em um estudo de pacientes com oclusão crônica da CIV, 40% não tiveram seqüelas e 30% desenvolveram incapacidade mínima após a ligadura da CIV.54 A oclusão gradual da VCI, muitas vezes associada à compressão externa de longa duração por encapsulamento tumoral, permite o desenvolvimento de veias colaterais que mitigam a morbidade venosa aguda e crônica. Portanto, é importante que os cirurgiões que contemplam a ressecção da VCI não sacrifiquem nenhuma colateral venosa competitiva que se tenha desenvolvido. Ao realizar a dissecção linfonodal, deve-se tentar preservar as veias contralaterais testiculares, lombares inferiores e pélvicas para não comprometer o retorno venoso através dos sistemas hemiazigos ou ázigos.55 Se estes tributários venosos devem ser sacrificados para se obter a ressecção tumoral completa, as veias intervertebrais de Batson podem fornecer meios adicionais para contornar o segmento cavalar obstruído.
A CIV ressecada é melhor substituída por um enxerto de politetrafluoroetileno de interposição ou um enxerto de tubo de pericárdio autólogo. Os enxertos no sistema venoso são muito mais propensos a ocluir do que os enxertos arteriais. O fluxo venoso lento contra um gradiente de pressão hidrostática, a baixa pressão intraluminal e a presença de fluxo competitivo das colaterais venosas colocam o enxerto de VCI em risco de oclusão.52 Como a patência a longo prazo da reconstrução da VCI é questionável, este procedimento deve ser reservado para pacientes com má circulação colateral.
RM e ARM podem ser úteis na avaliação da patência da veia cava infrarrenal, bem como na identificação de vasos colaterais aumentados.48 A pressão venosa normal nos membros inferiores de um paciente com suspeita de obstrução da CIV pode indicar circulação colateral adequada superficialmente através das veias epigástrica e axilar e, a um nível mais profundo, da veia hipogástrica através do plexo retal e do sistema venoso portal. Em uma série relatada de pacientes submetidos à RPLND com ressecção da VCI, a ausência ou presença de sinais e sintomas venosos pré-operatórios foi um mau preditor de seqüelas venosas crônicas.52 Outras complicações precoces da ressecção da VCI incluem insuficiência renal, trombose venosa profunda e aumento da incidência de ascite quilosa e disfunção autonômica.