CASE Tremors, aumentando a ansiedade

Ms. S, 56 anos, tem um histórico de depressão e ansiedade. Anteriormente, ela tentou vários inibidores seletivos de recaptação de serotonina (IRSS) e inibidores de recaptação de serotonina-norepinefrina (IRSN), que não conseguiram tratar seus sintomas. A Sra. S passou de duloxetina, 120 mg/d, para fluoxetina, 20 mg/d, enquanto continuava com bupropiona, 150 mg/d, e gabapentina, 600 mg/d. Ela tolera bem a fluoxetina, mas 5 meses depois, ela solicita um aumento da dosagem, pois seus sintomas depressivos e ansiosos reaparecem. A fluoxetina é aumentada para 40 mg/d.

As observações dos autores

A incidência da síndrome da serotonina aumentou devido ao uso crescente de agentes serotonérgicos.1-3 Embora a gravidade possa variar de benigna a ameaçadora, a potencial letalidade combinada com a dificuldade de diagnóstico torna esta condição de interesse contínuo. A estimulação dos subtipos receptores da 5-hidroxitriptamina (5-HT), especificamente 5-HT1A e 5-HT2, está implicada nesta síndrome.4,5

Serotonina é um diagnóstico clínico com uma tríade de sintomas que inclui alterações do estado mental, hiperatividade autonômica e anormalidades neuromusculares.1,2 No entanto, devido à apresentação variada e semelhança com outras síndromes como a NMS, a síndrome da serotonina é frequentemente não diagnosticada.5

TRATAMENTO Descontinuar a fluoxetina

Several meses após o aumento da fluoxetina, os sintomas físicos da Sra. S emergem. Várias semanas depois, ela nota uma hipertensão arterial significativa de 162/102 mm Hg ao verificar a sua pressão arterial em casa. Ela não tinha histórico de hipertensão arterial antes de tomar fluoxetina. Ela então diz ao seu psiquiatra que tem experimentado confusão, tremores, perda de equilíbrio, esquecimento, dor nas articulações, suor e fadiga, juntamente com o agravamento da ansiedade. A equipe de tratamento faz um diagnóstico de síndrome de serotonina e recomenda descontinuar a fluoxetina e iniciar a ciproheptadina, inicialmente 4 mg, e depois repetir a dose de ciproheptadina em várias horas se os sintomas não se resolverem. Aproximadamente 2,5 meses após a reação da síndrome de serotonina, a Sra. S recebe hidroxizina, 10 mg a cada 8 horas, conforme necessário para a ansiedade.

As observações dos autores

O diagnóstico da síndrome da serotonina é feito com mais precisão usando os Critérios de Toxicidade da Serotonina de Hunter (Tabela 16). Como a Sra. S teve um início insidioso dos sintomas, e o tratamento foi iniciado antes da avaliação completa, desconhece-se se ela cumpriu os critérios de Hunter. Para cumprir estes critérios, um paciente deve ter ≥1 dos seguintes6:

• clonus espontâneo
• clonus induzível mais agitação ou diaforese
• clonus ocular mais agitação ou diaforese
• tremor mais hiperreflexia
• hipertonia mais temperatura >38°C mais clonus ocular ou induzível.

Os critérios diagnósticos de Sternbach para a síndrome de serotonina (Tabela 23) é outra ferramenta comumente utilizada.3 Estes critérios incluem a adição ou aumento de um agente de serotonina e ausência de substâncias ou desarranjos metabólicos que possam explicar os sintomas e pelo menos 3 dos 10 sintomas seguintes3:

• alterações do estado mental (confusão, hipomania)
• agitação
• myoclonus
• hyperreflexia
• diaforese
• diaforese
• tremor
• diarréia
• incoordenação
• febre.

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