Treinamento prático e pesquisa em endoscopia ginecológica

Treinamento em laparoscopia diagnóstica

G. de Candolle
Genebra Centro Colaborador da OMS para Pesquisa em Reprodução Humana

A.G. Gordon
BUPA Hospital, Hull and East Riding

Introdução

Laparoscopia diagnóstica é indicada em qualquer situação quando a inspecção do abdómen ajudará a estabelecer um diagnóstico e a definir o tratamento subsequente. Os pacientes que vão ser submetidos a cirurgia endoscópica devem ter uma avaliação pré-operatória completa antes de programar a cirurgia. A avaliação pré-operatória inclui frequentemente exames laboratoriais e ecográficos, a fim de determinar a indicação clara da cirurgia. O texto seguinte descreve a configuração habitual da sala de cirurgia e os procedimentos para uma laparoscopia diagnóstica.

Posicionamento do paciente / Anestesia

O paciente é transportado para a sala de cirurgia e realizada a anestesia geral. Em seguida, coloca-se o paciente em posição de dorsolitotomia modificada. Esta posição é mais prática para a operação e permite uma fácil mobilização do útero, bem como o acesso para histeroscopia. Algumas mesas cirúrgicas podem ser reposicionadas intra-operatoriamente, permitindo que o cirurgião altere o ângulo das pernas. Cuidados especiais devem ser tomados para evitar lesões nervosas por mal posicionamento do paciente, particularmente ao longo da fossa poplítea e do plexo braquial. Se qualquer parte da paciente estiver em contato com um objeto metálico, ela pode estar em risco de queimaduras eletrocirúrgicas.

Anestesia geral é preferida para laparoscopia, pois proporciona relaxamento muscular adequado e respiração assistida, particularmente porque a paciente está na posição de Trendelenburg.

Desinfectar a vagina, com especial atenção para o umbigo. Esvaziar a bexiga urinária. Alguns cirurgiões preferem deixar um cateter de Foley no lugar durante todo o procedimento. Nós mantemos a drenagem contínua do Foley em operações selecionadas, como um procedimento de Burch ou histerectomia. Estes procedimentos muitas vezes requerem tempos de operação mais longos e são mais propensos a resultar em lesões na bexiga. Para procedimentos mais simples, simplesmente esvaziamos a bexiga no início da operação. Coloque um tenáculo no colo do útero e introduza a cânula uterina. Esta cânula permitirá a manipulação do útero e deve ter a capacidade de realizar a cromopertubação.

Posição da equipa operadora e equipamento

O cirurgião deve estar familiarizado com a mecânica e operação de cada equipamento. Antes da anestesia do paciente a equipe cirúrgica deve verificar se o insuflador está funcionando e se tem um suprimento adequado de gás, se a fonte de luz está funcionando e se o equipamento de vídeo está em condições de funcionamento. Isto evitará avarias evitáveis que podem resultar em sérias complicações e atrasos cirúrgicos. Estão disponíveis racks móveis para câmera e monitor de TV, videogravador, fonte de luz e insuflador e ajudam a organizar o equipamento da sala de cirurgia.

O cirurgião fica do lado esquerdo do paciente, a enfermeira ao lado dele e o assistente do lado oposto. A partir daqui, o cirurgião é capaz de monitorar continuamente todo o equipamento (insuflador, fonte de luz, sistema de irrigação, gerador elétrico). Alternativamente, o cirurgião e o seu assistente podem ficar ambos à esquerda do paciente com o monitor de vídeo do lado oposto. O monitor de TV (1 ou 2) deve estar localizado de modo que cada membro da equipe operadora possa seguir o procedimento. Se houver apenas um monitor, ele será melhor colocado aos pés do paciente.

Instrumentos

Para realizar uma laparoscopia diagnóstica básica é necessário ter equipamento para criar um pneumoperitôneo, fonte de luz, vídeo, cabo e telescópio, além de instrumentos para manipular o útero e o adexea.

Distensão média

A cavidade peritoneal é um espaço potencial que só permite a visualização dos órgãos pélvicos com distensão adequada. Os gases comumente utilizados para laparoscopia são dióxido de carbono (CO2) e óxido nitroso (NO2).

O dióxido de carbono é mais facilmente absorvido, não tóxico, e não suporta combustão. O único risco grave é o da hipercarbia, que só se desenvolve a uma taxa de absorção superior a 100ml/min. Por este motivo, os pacientes são geralmente hiperventilados durante a cirurgia. A pressão intra-abdominal não deve subir acima de 15mm Hg, pressões mais elevadas aumentarão a taxa de absorção e o risco de embolia gasosa. A embolia de dióxido de carbono tem sido relatada a uma taxa de 1:10.000 a 1:60.000. O diagnóstico precoce pode ser feito auscultando o murmúrio característico da “roda do moinho”.

Nitrogénio é menos facilmente absorvido por fluidos corporais e pode levar a desconforto subfrénico. Também não é inflamável e não suporta combustão. O risco de embolia é semelhante ao do dióxido de carbono.

O cirurgião também deve escolher entre uma grande variedade de sistemas de insuflação de gás, tanto mecânicos como electrónicos. O sistema eletrônico mantém a pressão intra-peritoneal a um nível pré-definido constante. Assim o cirurgião pode realizar o procedimento sem ter que monitorar constantemente as pressões e volumes.

Instrumentos básicos

• Agulha “Veress”.
• Um trocarte de 10-12 mm para passar o laparoscópio.
• Dois a três trocartes de 5 mm (através dos quais passar os instrumentos).

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• Um trocarte de 10-12 mm para instrumentos maiores.
• Manipulador uterino.
• Tesoura laparoscópica.
• Força de preensão atraumática.
• Fórceps suaves para a preensão dos tubos.
• Electrocoagulador bipolar.
• Mobilizador (se possível com graduações).
• Sistema de irrigação de alto fluxo de irrigação.
• Acoplador a laserCO2 (opcional) e dispositivo de retrocesso adequado.

Instrumentos para procedimentos mais avançados

• Electrocoagulador unipolar.
• Dois suportes de agulha.
• Fórceps de clipe.

Equipamento mínimo necessário para realizar laparoscopia

• Laparoscópio de alta luminosidade com trocarte de 10 mm.
• Fonte de luz de 400 W.
• Insuflador CO2 regulado automaticamente para pressão e caudal. Deve permitir uma alta taxa de CO2 (pelo menos 6 l/min.).
• Câmera vídeo e tela.
• Sistema de aspiração com alto fluxo.
• Equipamento para eletrocirurgia bipolar e unipolar.
• Instrumentos endoscópicos: tesoura, 2 pinças (uma atraumática), pinça coagulante bipolar, pinça de grampo.
• Três trocartes secundários 5 mm.
• Um trocarte secundário 10-12 mm.

Procedimento Operacional

Pneumoperitoneum

Inserir a agulha Veress” através de uma incisão intra-umbilical vertical de 1 cm. Em geral, uma agulha de 7 cm de comprimento é suficiente, embora também esteja disponível uma agulha de 15 cm para pacientes muito obesos. Antes da inserção, o mecanismo da mola é verificado na agulha para ajudar a evitar a punção visceral. Neste local intra-umbilical, a parede abdominal é mais fina, sem gordura interveniente e o peritoneu está muito próximo da fáscia.

Para inserir a agulha Veress a parede abdominal é levantada com uma mão e a agulha passa através da incisão. A colocação intraperitoneal é confirmada injectando 5 ml de soro através da agulha de Veress. A solução deve fluir sem resistência e não deve retornar ao tentar aspirar. A seguir, depositar uma gota de soro fisiológico no os externo da agulha. Ela deve cair no cubo da agulha quando for criada uma pressão negativa, levantando a parede abdominal anterior. De seguida, insuflar dióxido de carbono a um fluxo baixo de 2 litros/minuto, permitindo ao paciente adaptar-se gradualmente ao pneumoperitoneu. Quando é obtida uma pressão de 14 mm de mercúrio, colocar a máquina em fluxo automático para manter esta pressão. A maioria das máquinas ajustará automaticamente o fluxo (geralmente a um fluxo máximo de 6 l/min.).

Em casos raros, aderências ou obesidade extrema podem limitar a capacidade dos cirurgiões de usar a agulha Veress intra-umbilicalmente. Se estas situações surgirem, o cirurgião pode realizar e abrir a laparoscopia ou inserir a agulha Veress através do fórnix vaginal posterior.

Colocação de trocartes

Após atingir um pneumoperitôneo suficiente, colocar um trocarte umbilical de 10-12 mm através da incisão da agulha Veress. A ponta distal do trocarte deve ser afiada. Durante a inserção do trocarte, comprimir a parede superior do abdómen com a mão livre para tornar a parede abdominal inferior tensa, dando uma plataforma firme contra a qual se deve inserir o trocarte e a cânula. O trocarte deve perfurar a cavidade peritoneal o mais alto possível para assegurar uma vista panorâmica. Ocasionalmente, o trocarte deve ser colocado acima do umbigo (isto deve ser feito sob visualização laparoscópica directa através de um sítio umbilical inicial).

Passar o laparoscópio através da manga do trocarte e confirmar imediatamente a colocação intraperitoneal correcta. Os laparoscópios de diagnóstico padrão variam em diâmetro de 5-11mm. O laparoscópio de 5 mm é adequado para a inspecção, mas não é suficiente para procedimentos mais complexos. A fonte de luz é também um elemento essencial. Em geral, a fonte de luz padrão de 150 watts é suficiente apenas para a laparoscopia diagnóstica. Procedimentos complexos requerem uma luz mais potente (lâmpada halógena de 250-400 watts).

Próximo, coloque o paciente na posição de Trendelenburg para permitir o efeito gravitacional de mover o intestino para fora da cavidade pélvica. Em seguida, insira dois ou três trocartes de 5 mm sob visão directa em locais de punção auxiliar para instrumentos. Estes trocartes secundários são inseridos suprapubicamente, tendo o cuidado de evitar os vasos epigástricos lateralmente e a bexiga medialmente. Enquanto se inserem estes trocartes auxiliares, ângulo em direcção à bolsa de Douglas enquanto o útero é mantido em ante-versão. Os trocáteres secundários de 8-12 mm, em vez dos de 5 mm, podem ser úteis para alguns procedimentos.

Colaboração com o anestesista

A pressão do pneumoperitôneo e a extensão da posição de Trendelenburg devem ser adaptadas às demandas hemodinâmicas e respiratórias de cada paciente individualmente. A comunicação e colaboração contínua com o anestesista durante todo o procedimento é obrigatória. Isto é extremamente importante porque pode ser necessário reduzir a posição de Trendelenburg, baixar a pressão intra-abdominal ou mesmo converter para laparotomia a qualquer momento durante o procedimento.

Inspecção do abdômen e pelve

É importante abordar a avaliação da pelve de forma sistemática e completa.

Bomba superior

Iniciar a inspeção com o abdômen superior. Rode o laparoscópio para visualizar o ceco e o apêndice, utilizando uma sonda, se necessário. Examine o curso do cólon ascendente até à flexão hepática. Examinar o lóbulo direito do fígado e da vesícula biliar. As aderências subdiafragmáticas podem indicar doença inflamatória pélvica prévia (Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis). Evitando o ligamentum falciparum, o laparoscópio é rodado para visualizar o lóbulo esquerdo do fígado e do estômago. E finalmente, rodar o laparoscópio para ver o cólon descendente.

Uterus, trompas de Falciparum

Próximo, examinar os órgãos pélvicos começando pelo útero. Observe a sua forma, tamanho, posição e mobilidade. Observar estas características pode orientar no diagnóstico de miomas uterinos, adenomose ou fusão de ductos mullerianos aberrantes. Olhe para o beco sem saída anterior e ligamentos redondos para evidência de endometriose. Inspeccione as trompas de Falópio inteiramente com a ajuda de uma sonda ou de uma pinça. Siga o comprimento da trompa procurando evidências de infecção prévia ou endometriose. Observar a espessura da parede e a mobilidade da ampola. Notar todas as aderências peritubais, ou hidrosalpinxes. Em casos de infertilidade, após completar a inspeção dos órgãos pélvicos, proceder com a cromopertubação para avaliar a patência tubária (ver abaixo). Uma técnica mais sofisticada para avaliar a trompa é a salpingoscopia, para um exame mais detalhado da mucosa tubária.

Ovários

Completar a inspeção de um ligamento redondo, trompa de Falópio e ovário antes de continuar com o lado oposto. O ovário é manipulado com uma sonda ou pinça a fim de examinar toda a sua superfície e avaliar a sua mobilidade. Observe novamente quaisquer sinais de endometriose ou formação de aderência.

Ligamentos uterosacrais

Finalmente, examinar ambos os ligamentos uterosacrais e a bolsa de Douglas. Para uma visão clara, pode ser necessário aspirar o fluido livre. Novamente, este é um local comum para endometriose e formação de aderência.

Cromopertubação

Cromopertubação é um elemento básico de uma laparoscopia diagnóstica para avaliação da infertilidade para avaliar a patência tubária. Injectar uma solução diluída de azul de metileno (solução 1:20) através da cânula cervical. Acompanhar a passagem do líquido pela trompa de Falópio e verificar a passagem do corante pela fímbria.

Closão das incisões abdominais

Após completar a avaliação da pelve ou procedimento endoscópico, nos casos mais avançados, a laparoscopia é completada da seguinte forma. Retirar os orifícios auxiliares, examinando internamente as incisões para sangramento. Em seguida, remover o laparoscópio e permitir que o gás intra-abdominal escape através da manga. Retirar o paciente da posição de Trendelenburg para optimizar a descompressão do pneumoperitôneo. Fechar as pequenas incisões abdominais inferiores com sutura não absorvível para ser removida em 5-7 dias. É aconselhável colocar uma sutura fascial absorvível nas incisões umbilicais maiores >10 mm seguidas de uma sutura cutânea não absorvível.

Indicação para laparoscopia diagnóstica

1. Infertilidade. Esta é uma das indicações mais comuns para a laparoscopia diagnóstica. Uma variedade de diagnósticos pertinentes a serem determinados na laparoscopia, estes incluem:

• Adesões- evidência de infecção pélvica prévia
• Anormalidades estruturais do útero, incluindo anormalidades congénitas de desenvolvimento (como um útero bicornato ou unicornato), e fibróides.
• Endometriose
• Oclusão da trompa de Falópio. Uma laparoscopia diagnóstica pode esclarecer o diagnóstico e o tratamento antes da cirurgia reconstrutiva.

2. Dor pélvica crónica. A avaliação sistemática do abdómen e da pélvis proporcionada por esta cirurgia relativamente benigna pode fornecer informações diagnósticas fundamentais na avaliação de uma mulher com dor pélvica crónica. Em particular, a laparoscopia que eu revelo revela aderências ou endometriose não visíveis por outras técnicas de diagnóstico.

3. Doença Inflamatória Pélvica Crónica (DIP). É essencial inspecionar cuidadosamente o fígado e o diafragma ao considerar este diagnóstico.

4. Endometriose. A aparência da endometriose varia e é importante que o laparoscopista esteja ciente do espectro que se pode ver durante uma laparoscopia. A endometriose precoce pode aparecer como vesículas claras antes de progredir para as placas vermelhas e eventualmente para as placas pretas. Uma biópsia intra-operatória confirmará o diagnóstico.

Indicações para uma laparoscopia de diagnóstico urgente

1. Doença Inflamatória Pélvica Aguda. Se o diagnóstico não puder ser claramente feito pela apresentação clínica, uma laparoscopia diagnóstica pode ser útil para confirmar este diagnóstico.

2. Gravidez Ectópica. Hoje em dia, uma laparoscopia para gravidez ectópica muitas vezes não só fornece o diagnóstico, mas também permite o tratamento cirúrgico imediato.

3. Torção de um tubo ou ovário. Este é muitas vezes um diagnóstico difícil de estabelecer. A ecografia raramente fornece um diagnóstico claro. Novamente a laparoscopia pode tanto diagnosticar como tratar esta condição.

Contra-indicações à laparoscopia

Contra-indicações à laparoscopia

1. Uma grande massa abdominal como um fibróide ou cisto ovariano
2. Uma hérnia externa irredutível. Uma laparoscopia nesta situação poderia aumentar o saco da hérnia e piorar a condição.
3. Choque tipovolémico.
4. Problemas médicos como insuficiência cardio-respiratória, doença obstrutiva das vias aéreas, ou um enfarte do miocárdio recente.
5. Um cirurgião inexperiente ou falta de equipamento adequado.

Contra-indicações relacionadas

1. Incisões abdominais múltiplas prévias
2. Besidade mórbida. A dificuldade em criar o pneumoperitôneo pode ser superada pela introdução da agulha de Veress através do fórnix vaginal posterior.
3. Infecções cutâneas locais podem exigir que os locais para as incisões abdominais sejam alterados.
4. Peritonite generalizada
5. Obstrução intestinal ou íleo. Esta é uma contra-indicação relativa devido ao aumento do risco de perfuração intestinal à entrada da agulha ou trocarte de Veress.
6. Condições médicas acidentais, como doenças cardíacas isquémicas, discrasias sanguíneas ou coagulopatias.

Instrumentos auxiliares

Forceps

Está disponível uma vasta gama de fórceps para uso laparoscópico. É menos importante ter uma ampla gama de pinças do que ter aperfeiçoado o uso de uma ou duas. É importante ter pelo menos uma de cada, uma pinça atraumática e uma pinça com dentes para maior tração.

Tesoura

Tesoura que passa por uma porta de 5 mm são suficientes para dissecção geral. As microscissas podem ser preferíveis para adesiólise próxima à fímbria ou em outros locais delicados. É importante que uma das lâminas seja fixada para permitir uma tração suave antes do corte.

Laser

O laser destruirá precisamente o tecido. Tanto sistemas rígidos como flexíveis estão disponíveis.

Suturas e clipes

Suturas

Técnicas de amarração e aplicação serão discutidas em capítulos posteriores. Em geral existem duas técnicas de sutura que são utilizadas na cirurgia laparoscópica. No primeiro o nó é atado dentro do abdómen. Na segunda, o nó é atado extracorpóreo. O equipamento de sutura inclui: um porta-agulhas, pinça de preensão, empurrador de nó e agulhas que podem ser passadas por uma porta de 5 mm.

Ligaturas

Ligaturas são mais facilmente aplicadas usando um laço Roeder modificado pré-embalado introduzido através da cânula padrão de 5 mm.

Clips e agrafos

Clips e agrafos são inestimáveis para a obtenção de hemostasia. Também estão disponíveis instrumentos que se aplicam até três filas de agrafos em cada lado da linha onde uma incisão deve ser feita. Uma lâmina contida dentro do instrumento faz a incisão. Estes instrumentos são descartáveis e caros.

Embora exista uma vasta gama de equipamentos para realizar a cirurgia laparoscópica, é importante dominar o uso dos instrumentos básicos e apreciar todo o seu potencial antes de expandir para o uso de dispositivos mais complicados.

Edited by Aldo Campana,