Abstract
Dens invaginatus é uma anomalia dentária de desenvolvimento clinicamente caracterizada por um sulco palatino que pode ser limitado à polpa coronal ou pode se estender até o ápice radicular. O objetivo deste trabalho foi apresentar um caso clínico de dens invaginatus tipo III, identificado no incisivo central direito maxilar em radiografias periapicais anteriores, no qual o dente foi submetido a tratamento endodôntico convencional. Os resultados obtidos após cinco anos de acompanhamento clínico e radiográfico demonstraram que o tratamento endodôntico convencional é uma alternativa clinicamente viável nos casos de dens invaginatus tipo III.
1. Introdução
Dens invaginatus, também conhecida como anomalia de gestante, odontoma composto extenso e densidades em dente, é uma anomalia de desenvolvimento que ocorre como consequência de uma invaginação na superfície externa da coroa do dente antes da calcificação. Sua etiologia não é bem compreendida, mas acredita-se que áreas comprimidas nos dentes permanentes durante o processo de formação e erupção podem resultar em coroas dentárias com picos de esmalte invaginado no canal radicular .
Histologicamente, dens invaginatus pode ser definido como aprofundamento do órgão do esmalte ou invaginação na papila dentária durante o processo de desenvolvimento do órgão dentário. Ele começa na coroa e pode penetrar em toda a raiz, e ocorre antes da calcificação do tecido dentário. De acordo com Oehlers , dens invaginatus pode ser classificado em três categorias, dependendo da profundidade de invaginação do esmalte no interior do dente. No tipo I, a invaginação termina como um saco cego e é limitada à porção coronária do dente. No tipo II, a invaginação estende-se para além da junção do esmalte do cimento e é retida no interior do canal principal. O tipo III ocorre quando a invaginação se estende por todo o interior do canal radicular e atinge a área do dente apical, dando origem a dois ou mais foramina.
Hovland calculou a incidência do dens invaginatus como sendo de 0,04% a 10,00% para a possibilidade de ocorrência de qualquer dente, afetando tanto a dentição decídua quanto a dentição permanente, e envolvendo comumente os incisivos laterais superiores. Casos de ocorrência bilateral têm sido relatados . Portanto, caso um dente seja afetado, sua contraparte homóloga precisará ser investigada. Casos raros são relatados para molares, pré-molares e incisivos centrais superiores. A causa do aparecimento de dens invaginatus não é clara, mas algumas evidências sugerem componentes familiares e hereditários.
Apesar da conhecida ocorrência dessa anomalia, a conservação dos dentes portadores desse tipo de invaginação e problemas periapicais só foi alcançada na segunda metade do século passado. Até a década de 1950, os dens invaginatus que apresentavam problemas pulpares e periodontais ou lesões apicais estavam condenados à avulsão. O tratamento endodôntico convencional tem sido experimentado com sucesso por vários profissionais .
Tipos I e II dens invaginatus não apresentam problemas de tratamento. É apenas necessário remover a invaginação, criar um dente com um único canal e usar o tratamento endodôntico convencional . Para casos do tipo III, a invaginação apresenta comunicação com a cavidade bucal. A invasão do tecido pulpar por irritantes, como microorganismos, pode freqüentemente resultar em necrose pulpar e desenvolvimento de lesão periapical . Várias técnicas de tratamento densos invaginatus têm sido relatadas. Alguns autores descreveram tratamentos não cirúrgicos; entretanto, há também relatos de casos de cirurgia periodontal, reimplante intencional e remoção da porção invaginada .
Foi realizada uma revisão da literatura utilizando uma busca eletrônica Medline, baseada em relatos de casos sobre dens invaginatus. A pesquisa no Medline identificou 95 artigos publicados entre maio de 1997 e agosto de 2009. Inicialmente, todos os resumos foram lidos para identificar trabalhos que se adequassem aos requisitos para esta revisão: dente, classificação e tratamento (cirúrgico ou não cirúrgico). A revisão foi realizada para examinar as publicações que tratavam dessas categorias, e observou-se que os incisivos laterais superiores eram os dentes mais afetados. Dos nove casos de incisivos superiores encontrados, apenas cinco apresentaram uma descrição do tratamento. O tipo III foi descrito com mais frequência, e o tratamento ortogonal foi citado mais do que os procedimentos cirúrgicos. Assim, o objetivo do presente estudo foi relatar um caso clínico de incisivos superiores tipo III invaginatus densos que foi tratado com um tratamento convencional.
2. Relato de Caso
Um homem de 12 anos com melanoderma relatado ao serviço odontológico da Faculdade de Odontologia (Universidade de Cuiabá, Cuiabá-MT, Brasil) com dor espontânea na região anterior superior. Foi observado edema discreto na região apical do dente no. 11. Um teste de vitalidade da polpa a frio com Endo Frost (Wilcos do Brasil, São Paulo, SP, Brasil) com gás refrigerado no dente no. 11 apresentou resposta negativa. A radiografia periapical evidenciou dens invaginatus tipo III e uma imagem radiolúcida no ápice do dente no. 11 (Figura 1). Após o isolamento absoluto, foi realizada uma abertura coronária convencional com a broca diamantada no. 1013 (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brasil) e o no. 3083 conic-trunk (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brasil) permitindo a observação de uma brilhante estrutura de esmalte de aspecto plano, que foi removida com um não. 1013 ponta de diamante (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brasil). Com a ajuda de uma ponta reta no. 2 (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Suíça), foi detectada a presença de dois canais. Não foi observada nenhuma comunicação entre os canais principal e invaginado. Os dois canais de trabalho foram estabelecidos a um milímetro do ápice radiográfico (Figuras 2(a) e 2(b)). A preparação biomecânica foi realizada pela preparação dos terços cervical e médio com brocas Gates Glidden no. 1 e nº 2 (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Suíça), e o diâmetro cirúrgico foi determinado com um no. Arquivo 45 K (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Suíça). Em cada troca de instrumento, os canais foram irrigados com 2 mL de hipoclorito de sódio a 1%. A irrigação final foi feita com 2 mL de EDTA 17% durante 3 minutos, seguida de 2 mL de hipoclorito de sódio a 1%. Após a secagem do canal radicular com pontas absorventes (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Suíça), a medicação intracanal composta de hidróxido de cálcio associado ao soro fisiológico foi administrada em intervalos de 30 dias, por um período de 2 meses. O dente foi então preenchido através dos termoplastizadores McSpadden nº 55 (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Suíça) com óxido de zinco e cimento eugenol e cones de gutta percha (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Suíça) (Figura 2(c)). A primeira visita de seguimento foi realizada um ano após a conclusão do caso (Figura 3(a)) com um período de seguimento de 5 anos (Figura 3(b)).
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Radiografia de diagnóstico. Notar a presença de dens invaginatus tipo III e uma imagem radiolúcida no ápice do dente no. 11.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Tratamento endodôntico. (a) e (b) As durações de trabalho dos dois canais foram estabelecidas a um milímetro do ápice radiográfico. (c) Canal radicular cheio.
(a)
>(b)
(a)
(b)
Controlos do tratamento endodôntico. (a) Um ano após a conclusão do caso. (b) Período de seguimento de 5 anos.
3. Discussão
Dens invaginatus constitui um desafio ao tratamento endodôntico, devido ao seu complicado sistema de canais radiculares. Nos tipos I e II, a invaginação pode ser removida, transformando assim o dente em um único canal seguido de tratamento convencional. O desafio torna-se maior nos casos do tipo III, onde a anatomia é mais complexa. Embora o tratamento cirúrgico seja uma opção, tratamentos endodônticos não-cirúrgicos têm sido relatados recentemente . A extração é indicada apenas nos casos em que a terapia endodôntica e as cirurgias parendodônticas falharam ou não foram possíveis . O presente caso mostra a ocorrência de dens invaginatus tipo III no dente nº 11 com lesão periapical, que foi devidamente tratada através de um procedimento ortogonal.
Dentes com invaginação são mais suscetíveis a lesões cariosas como consequência da topografia pulpar que serve como material de retenção, assim como defeitos estruturais nessas áreas, onde o esmalte está mal formado ou não está presente . Numerosos canais finos permitem a comunicação com a polpa, possibilitando que microorganismos e seus produtos cheguem à polpa, levando à infecção e necrose pulpar, como no caso presente. Portanto, a invaginação de dens invaginatus tipo III frequentemente tem comunicação com a cavidade oral, permitindo que irritantes e microorganismos entrem diretamente na cavidade pulpar incluindo a área que é separada do tecido pulpar por uma fina camada de esmalte e dentina. Esta condição geralmente leva à necrose do tecido pulpar adjacente e ao desenvolvimento de lesões periapicais logo após a erupção dentária. Entretanto, em casos de diagnóstico clínico ou radiográfico precoce de invaginação sem sinais de patologia pulpar, selamento de fissura e restaurações podem ser efetivamente realizadas .
Considerando a progressão clínica do dens invaginatus tipo III, alguns aspectos devem ser relatados. No presente caso, após o término do preparo biomecânico e irrigação abundante com hipoclorito de sódio a 1%, foi utilizado hidróxido de cálcio com soro fisiológico como medicação intracanal. Levando-se em consideração a necessidade de liberação rápida dos íons cálcio, foi utilizado um meio aquoso.
Outro aspecto importante é o enchimento dens invaginatus, que devido à invaginação do esmalte apresenta uma cavidade ampla e volumosa, necessitando de uma obturação com material de enchimento. As técnicas de termoplastia podem facilitar o procedimento e proporcionar uma selagem mais eficiente, como realizado no presente estudo.
O acompanhamento radiográfico e clínico de cinco anos foi responsável pelo sucesso neste caso, demonstrando que o tratamento endodôntico convencional através de técnicas ortogonais é útil nos casos de dens invaginatus tipo III. Este achado está de acordo com os relatos clínicos anteriores .