Mais de 51 milhões de operações cirúrgicas são realizadas anualmente. A fim de proporcionar hemostasia durante os procedimentos cirúrgicos, é necessário um tratamento eficaz do sangramento para obter resultados positivos. Durante o processo natural de hemostasia humana, ocorre uma resposta trombótica envolvendo uma complexa interação entre a coagulação e fatores fibrinolíticos, bem como plaquetas e parede do vaso, ao dano endotelial. A hemostasia envolve dois estágios. O estágio primário é um estágio celular que se inicia com o dano endotelial. A seguir, o fluxo sanguíneo é retardado através da vasoconstrição. A vasoconstrição é seguida pela adesão das células do efeito inflamatório ou células plaquetárias e pela formação de um tampão agregado solto contendo plaquetas e fibrinogênio. No estágio secundário, o tampão mole é estabilizado com a formação de um coágulo. As plaquetas mantendo a vasoconstrição e a redução do fluxo sanguíneo via liberação de serotonina e tromboxano facilitam esta fase. A cascata de coagulação transforma o fibrinogênio solúvel no plasma em fibrinogênio insolúvel através da trombina. Ao mesmo tempo, a ligação cruzada de monômeros de fibrina resultou na formação de coágulo estável, através da conversão do fator XIII em fator XIIIa.

Quando os cirurgiões fornecem hemostasia rápida, os seguintes benefícios são esperados: menor tempo de operação, redução da necessidade de transfusão, melhor manejo do paciente anticoagulado e melhoria geral no tempo de recuperação do paciente.

Amostáticos, selantes e adesivos são utilizados para melhorar a hemostasia e fornecem muitas vantagens na cirurgia vascular. A importância da hemostasia tem acelerado o desenvolvimento de novos agentes como a celulose regenerada oxidada (ORC), gelatina porcina, colágeno bovino, esferas de polissacarídeos e trombina. Estes agentes são bastante variados em seu mecanismo de ação, estrutura química, facilidade de aplicação, adesão a tecidos úmidos ou secos, imunogenicidade e custo. Os agentes hemostáticos são categorizados principalmente em três tipos: hemostatos, selantes e adesivos. Além disso, os hemostatos também são subdivididos em hemostatos mecânicos, ativos e fluíveis. Os selantes são conhecidos como fibrina e selantes sintéticos. Os adesivos são subcategorizados como cianoacrilato ou como albumina e glutaraldeído.

1. Hemóstatos

a. Mecânicos

Os agentes mecânicos (também chamados de substâncias passivas) são geralmente considerados os mais eficazes para pequenas quantidades de sangramento e criam uma barreira para parar o fluxo sanguíneo e uma superfície que permite que o sangue coagule mais rapidamente. Estes agentes mecânicos hemostáticos têm sido utilizados em cirurgia vascular há mais de 50 anos. No início do século XX, a hemostasia era mantida através de pinças, clipes, suturas, cauterização ou compressão direta. Novos agentes mecânicos foram desenvolvidos recentemente, tais como gelatina, colágeno e materiais ORC para cirurgia vascular.

• Gelatina: A gelatina é conhecida como hidrocolóide que é feita de hidrólise parcial ácida de colágeno de origem suína convertido em espuma e depois seco. Pode ser encontrada em forma de esponja e pó. Embora possa ser utilizada sozinha, também é possível utilizá-la com a combinação de trombina tópica. A gelatina tem a capacidade de absorver o sangue 40 vezes o seu peso e pode aumentar até 200% do seu tamanho inicial. É possível cortar a forma de esponja seca em qualquer tamanho e em qualquer forma. Deve ser aplicada a seco ou directamente no local de hemorragia com uma única pressão. A gelatina pode ser deixada no lugar e seu tempo de absorção é entre 4 e 6 semanas. Não poderia ser utilizada como intravascular uma vez que tem alguns problemas de segurança como “overswelling” quando é aplicada em áreas pequenas.
• Colágeno: Os hemóstatos de colagénio são feitos de pele bovina. A fim de fornecer uma matriz para a formação do coágulo e aumentar a agregação plaquetária, a desgranulação e a liberação de fatores de coagulação, eles estão fortemente ligados à superfície do sangue e, portanto, aumentam ainda mais a formação do coágulo. É muito eficaz em pacientes com baixo número de plaquetas e também é eficaz para controlar a hemorragia arterial. Mesmo sendo mais cara que a gelatina porcina, a hemostasia é obtida em 1-5 minutos. Pode ser facilmente removida através da irrigação e sucção. Reduz a reentrância e a necessidade de múltiplas aplicações. Quando é deixada no lugar, espera-se que seja absorvida em 8-10 semanas. Os principais problemas com o colágeno bovino são o inchaço e a reação alérgica. Portanto, não é recomendado o uso de hemostatos de colágeno nas áreas em que eles podem aplicar pressão. O colágeno bovino não deve ser usado em pacientes com sensibilidade e alergia a materiais de origem bovina.
• Celulose regenerada oxidada: Os produtos ORC são feitos de celulose alfa derivada de plantas. Podem ser encontrados como folhas simples ou múltiplas, como tecido de malha absorvível e podem estar em baixa ou alta densidade. São armazenados à temperatura ambiente, prontos a usar e têm capacidade para absorver o sangue 7-10 vezes o seu peso. Actuam de forma intrínseca, resultando na activação do contacto e das plaquetas. Quando são absorvidos, é criada uma massa semelhante à gelatina e ajudam na coagulação. Os hemostatos ORC são utilizados principalmente para controlar hemorragias capilares, venosas e pequenas hemorragias arteriais. Eles devem ser aplicados a seco. O seu tempo de absorção é de 4-8 semanas. Não são recomendados para serem usados em áreas fechadas ou para sangramento resultante de grandes artérias devido ao risco de inchaço.

b. Ativos

Os hemostatos ativos incluem a enzima trombina que catalisa a transformação do fibrinogênio em fibrina, que é a parte final da coagulação do sangue. A enzima trombina tópica aprovada pelo FDA para sua utilização em cirurgia para fornecer hemostasia no final da década de 1970. Desde então, a trombina tem sido purificada a partir de recursos bovinos, humanos e recombinantes. A primeira trombina utilizada tinha origem bovina, mas é complicado utilizá-la devido à formação de anticorpos que reagem cruzadamente com factores de coagulação humana. A fim de diminuir este risco, a trombina humana é utilizada com a combinação de esponjas de gelificação. Por outro lado, é arriscado utilizar trombina humana uma vez que pode resultar na transmissão de patógenos transmitidos pelo sangue.

c. Flowable

Esta categoria poderia ser ainda subdividida em duas classes: produtos de gelatina suína (poderia ser combinada com três trombinas: bovina, humana ou rhThrombin) e produtos de colágeno bovino embalados com trombina de plasma humano. Os hemostatos com fluxo são conhecidos como os mais eficazes entre os hemostatos.

2. Selantes

a. Selantes de Fibrina

Selantes de Fibrina são feitos de produtos do sangue humano e/ou animal que imitam a última parte da cascata de coagulação durante a formação do coágulo. As proteínas de coagulação liofilizadas (por exemplo, fibrinogênio) e a combinação de trombina são encontradas em frascos separados. Eles interagem para formar um coágulo estável durante a aplicação. A preparação e a aplicação do selante de fibrina é um pouco complicada. Enquanto o fibrinogênio é solubilizado em água, a trombina é solubilizada em uma solução diluída de CaCl2. Em seguida, duas soluções são transferidas em seringas de barril duplo, a fim de facilitar a combinação de ambas as soluções quando são aplicadas. Alguns selantes incluem dois componentes adicionais: fator XIII do sangue humano e aprotinina inibindo as enzimas que danificam o coágulo sanguíneo.

alguns estudos sugerem que eles afetam positivamente os resultados cirúrgicos. As principais vantagens dos selantes de fibrina são baixa taxa de infecção, menor tempo de operação e redução na perda de sangue.

b. Selantes Sintéticos

Selantes Sintéticos contêm polímeros de polietilenoglicol (PEG) e pelo menos um ingrediente adicional. Estes agentes são conhecidos como agentes biodegradáveis agindo como barreira de fluidos e agentes hemostáticos. Constróem rapidamente uma ligação adesiva e degradam-se em 1-6 semanas. Os selantes sintéticos são mais caros que outros agentes hemostáticos.

3. Adesivos

A agentes hemostáticos adesivos são utilizados principalmente em cirurgia cardiovascular como parte de medidas hemostáticas típicas.

a. Cianoacrilato

Cianoacrilatos requerem baixa quantidade de umidade para afetar a adesão, embora a maioria dos adesivos necessite de evaporação de umidade. Devido à intensa resposta inflamatória quando é aplicado nas superfícies não-cutâneas, costumava ser utilizado externamente até recentemente. O principal objetivo cirúrgico dos cianoacrilatos era o fechamento das incisões cutâneas. Os cianoacrilatos têm sido utilizados no tratamento de varicosidades há mais de 20 anos. Foi utilizado pela primeira vez em injeções endoscópicas intravenosas de varicosidades pépticas.

b. Albumina e glutaraldeído

Albumina e adesivo de tecido glutaraldeído tem sido utilizado como tratamento de suporte para a hemostasia de grandes vasos. Adere fortemente ao tecido em 2-3 minutos com excelente resistência. A fim de ajudar a selar as camadas separadoras da parede aórtica, ele é utilizado principalmente em reparos cardíacos complicados (por exemplo, dissecção de aneurismas da aorta).