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CHD, doença coronária; CVE, evento cardiovascular.

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Os modelos finais mostraram boa calibração e discriminação (Figura 5 do material suplementar e Tabela do material suplementar).

DISCUSSÃO

Numa população de indivíduos com idade de ≥ 60 anos em um país com baixo risco cardiovascular, o risco de MCA e qualquer EFC aumentou gradualmente com a diminuição da taxa de filtração glomerular eletrônica, tanto em indivíduos com 60 a 74 anos como em indivíduos com 75 anos de idade em ≥, independentemente de outros fatores de risco e doença cardiovascular. Entretanto, os FCs na faixa etária mais avançada tornaram-se significativos com menor taxa de filtração glomerular (abaixo da taxa de filtração glomerular = 60), e foram significativos para qualquer EFC na categoria de taxa de filtração glomerular = 45 a 59. O aumento do risco de mortalidade associado à FGRF foi maior em jovens de 60 a 74 anos do que em jovens de ≥ com 75 anos, mas foi semelhante para o risco de EFC. Além disso, a associação entre a FGR e a mortalidade seguiu um padrão em U, com aumento da mortalidade na categoria de 90 a 119 anos e foi maior em ≥ 75 anos de idade.

Na população deste estudo, as categorias etárias definiram 2 grupos bem diferenciados, nos quais o número de indivíduos com FGR

Como esperado, a incidência de resultados cardiovasculares foi menor do que a relatada em indivíduos idosos em países não-mediterrânicos,22 mas foi maior do que em indivíduos mais jovens em nossa área.23 Os eventos cerebrovasculares incidentes foram mais comuns que os eventos coronarianos, o que também tem sido descrito em estudos com idosos.22

Consistente com relatos anteriores,1,6,14,22,24 observamos uma relação em forma de U entre a FRGE como variável contínua e a MCA em ambas as faixas etárias. Notavelmente, o risco de excesso de MCA observado na categoria eGFR = 90 a 119 foi maior em pacientes mais idosos. Esse aumento no risco poderia refletir confusão pelo desperdício muscular secundário a outras doenças que levam à morte; essa é uma limitação conhecida das fórmulas de estimativa baseadas em creatinina.19 Em contraste, observamos que o risco de novos EFC aumentou de maior para menor taxa de filtração glomerular. Isso é consistente com alguns relatos anteriores,13,23,25 embora outros tenham relatado uma relação em U menos acentuada para mortalidade cardiovascular6,12 e doença cardiovascular.15 Assim, a EFC incidente, que parece ser menos afetada pelas limitações das fórmulas de estimativa baseadas em creatinina, poderia ser um índice mais confiável do efeito prognóstico da taxa de filtração glomerular em risco cardiovascular.

Existem evidências conflitantes sobre a significância clínica da redução moderada da taxa de filtração glomerular em pessoas idosas. Poucos estudos têm usado a equação atualmente recomendada para avaliar o risco associado à taxa de filtração glomerular associada à eGFR e para comparar resultados entre categorias etárias. Para nosso conhecimento, o nosso primeiro estudo a fazer isso em uma população idosa residente em uma região com baixa incidência de CHD.

Para ACM, a meta-análise CKD-PC6 relatou uma FC ajustada significativa na taxa de filtração glomerular de 9 anos de idade, com achados semelhantes em 60 a 69, 70 a 79, e ≥ 80 anos de idade. Em contrapartida, em octogenários, o Estudo de Saúde Cardiovascular12 só encontrou FC significativa na FGRF ≤ 43. No sul da Europa, a mortalidade aumentou em pessoas com mais de 65 anos com FGR16 e em idosos de 60 a 74 anos com FGR15. Em idosos de 35 a 74 anos sem doença cardiovascular, a FGR foi encontrada como um preditor limítrofe significativo de MCA14 e com risco significativamente maior com FGR = 45-59.

Para mortalidade cardiovascular, os FCs nos grupos de 65 a 74 anos e ≥ 75 anos foram significativos para a taxa de filtração glomerular 6, enquanto o Estudo de Saúde Cardiovascular, utilizando equações baseadas em creatinina, não encontrou uma associação semelhante nos octogenários.12 Em relação ao risco de EFC incidente, o estudo PREVEND encontrou associação com a FGV em pessoas com menos de 60 anos, mas não naquelas com ≥ 60 anos.13 No sul da Europa, um risco aumentado de mortalidade cardiovascular tem sido relatado na FGV 16 e de doença cardiovascular incidente (marginalmente significativa) na FGV 15 e FGV 23

Em nosso estudo, os FCs para MCA e qualquer EFC aumentaram constantemente com a diminuição da FGV abaixo da categoria de 60 a 89, em ambos os grupos de 60 a 74 e ≥ 75 anos. Como em relatórios anteriores, os valores de FC e o gradiente de risco foram menores no grupo mais antigo,6,9 e na análise da taxa de filtração glomerular contínua, as FC tornaram-se significativas na taxa de filtração glomerular 6

As diretrizes internacionais mais atuais consideram todos os indivíduos com taxa de filtração glomerular 18,20,26. No presente estudo, 20% dos participantes com idade entre ≥ 75 anos tinham taxa de filtração glomerular = 45 a 59, dos quais 74% tinham taxa de filtração glomerular ≥ 50. Assim, considerar todos os indivíduos mais velhos na categoria de 45 a 59 anos como tendo maior risco exporia muitos indivíduos com “nenhum risco agregado significativo” a alvos mais agressivos e tratamento para fatores de risco cardiovascular. Além disso, o aumento de 11% no risco relativo de eventos de CHD em indivíduos entre 60 e 74 anos pode não ser suficiente para considerar a taxa de filtração glomerular = 45 a 59 como um equivalente de risco de CHD em países com baixa incidência de CHD.

Forças e Limitações

Uma grande força do nosso estudo é o grande número de indivíduos incluídos, e o fato de terem sido retirados de uma amostra representativa baseada na população, refletindo a verdadeira situação dos pacientes administrados em cuidados primários. Quase todos os indivíduos com idade > 60 anos (93%) foram atendidos pelo Sistema Catalão de Atenção Primária à Saúde, e uma alta porcentagem tinha uma medida de creatinina, provavelmente porque isso faz parte do check-up básico de saúde preventiva e acompanhamento rotineiro de outras condições crônicas prevalecentes nessa população. Além disso, os ensaios de medição da creatinina foram calibrados para um método de referência utilizando a espectrofotometria de massa de diluição isotópica como recomendado, e foram realizados em um laboratório centralizado, o que reduz ainda mais a variabilidade.

Os resultados deste estudo também devem ser interpretados à luz de várias limitações. Primeiro, os valores e categorias de eGFR foram atribuídos com base em uma única medida, o que é usual em estudos epidemiológicos de prognóstico. Devido ao viés de diluição de regressão, isso pode subestimar a verdadeira associação entre a taxa de filtração glomerular eletrônica e os resultados de interesse. No entanto, as medidas de baixa taxa de filtração glomerular (eGFR) de bancos de dados laboratoriais ambulatoriais têm se mostrado relativamente estáveis em indivíduos mais velhos.27 Em segundo lugar, não consideramos o efeito de alguns fatores que podem modificar a função renal, como neoplasias, drogas nefrotóxicas, infecções, ou eventos clinicamente intercorrentes. Acreditamos que esses efeitos são minimizados pelo grande número de pacientes incluídos. Em terceiro lugar, estimamos a taxa de filtração glomerular estimada a partir das medidas de creatinina sérica usando a fórmula CKD-EPI, e aceitamos as limitações das fórmulas de estimativa baseadas em creatinina, que têm maior impacto na taxa de filtração glomerular estimada.19 Não corrigimos para raça, embora a etnia caucasiana seja predominante em nossa população, especialmente nesta faixa etária. Além disso, enquanto o uso diagnóstico e prognóstico do CKD-EPI em indivíduos mais velhos é objeto de debate e novas fórmulas foram desenvolvidas, o CKD-EPI é atualmente a abordagem recomendada20 e é amplamente utilizado na atenção primária. Além disso, uma análise de sensibilidade com eGFR calculada de acordo com o Estudo da Iniciativa de Berlim-1 Equação produziu resultados semelhantes. Em quarto lugar, não foi possível avaliar o efeito da albumina na urina, pois esses dados não estavam disponíveis; enquanto a taxa de filtração glomerular e a albumina são ambas recomendadas para avaliar a taxa de filtração glomerular, elas mostraram implicações prognósticas independentes,1 e os resultados aqui apresentados acrescentam informações valiosas sobre o efeito da taxa de filtração glomerular no risco cardiovascular e nos níveis de corte em indivíduos mais velhos. Em quinto lugar, os dados foram obtidos a partir de registros eletrônicos de saúde, e não se pode excluir a detecção incorreta. Os dados para doenças cardiovasculares nos cuidados primários de saúde demonstraram ser de qualidade superior aos de outras doenças e adequados para estudos epidemiológicos em nossa população.28,29 O CVE fatal fora do hospital não foi incluído. Especificamente, podemos ter eventos de AVC subdetectados em pacientes com doença renal avançada que não foram admitidos no hospital, e estes eram provavelmente mais graves e com maior comorbidade resultando em morte. O padrão para eventos de AVC em indivíduos com FRGE entre 45 e 80 foi semelhante ao de outros EFC; não acreditamos que isso invalide nossos resultados, uma vez que nosso foco foi a DRC leve. Em sexto lugar, os modelos foram ajustados para fatores de risco cardiovascular e doenças, assim como para a terapia com estatinas e medicamentos do sistema renina-angiotensina, mas não para outras comorbidades, drogas ou fatores socioeconômicos que possam afetar a incidência de ECV. Finalmente, não tivemos acesso a dados sobre a causa de morte. A mortalidade por todas as causas inclui várias etiologias que não estão relacionadas à função renal mas a outras doenças associadas à idade, diabetes mellitus ou insuficiência cardíaca, como infecções ou quedas. Enquanto nos ajustamos para algumas dessas comorbidades, não podemos descartar a presença de outras fontes de confusão, como a fragilidade.30

CONCLUSÕES

Em conclusão, em pessoas com idade de ≥ 60 anos residentes em um país com baixa incidência de CHD, observamos um aumento no risco de MCA e qualquer EFC com diminuição da taxa de filtração glomerular, tanto nos grupos de 60 a 74 anos como em ≥ 75 anos. Entretanto, os RHs tornaram-se significativos no eGFR

FUNDANDO

Este projeto foi apoiado por uma bolsa de pesquisa do Instituto Carlos III de Saúde, Ministério da Economia e Competitividade (Espanha), concedida no âmbito da convocatória da Ação Estratégia de Saúde 2011, dentro do Programa Nacional de Pesquisa orientada aos Desafios Societários. Este programa faz parte do Plano Nacional de Investigação Técnica, Científica e Inovação 2008-2011, co-financiado com fundos da União Europeia FEDER (Fundo Europeu de Desenvolvimento Regional) (PI11/02220). Ministério da Economia e Competitividade através do Instituto Carlos III de Saúde (Red RedIAPP RD12/0007) e fundos FEDER Generalitat de Catalunya através da AGAUR (A de Gestão de Universidades e Bolsas de Investigação) (2014 SGR 1225) (2014 SGR 902). M. Grau foi financiado por uma Bolsa Miguel Servet (Instituto Carlos III de Saúde, Ministério da Economia e Competitividade, Espanha) (PI12/03287).

CONFLITOS DE INTERESSES

L. Pascual-Benito recebeu honorários de palestras da Alter. A. Martínez-Castelao recebeu honorários de consultoria/ conselhos consultivos pagos de Boëhringer-Ingelheim, e honorários de palestras de e Boëhringer-Ingelheim.