Abstract
Background. A taquicardia fetal pode resultar da passagem transplacentária de imunoglobulinas estimulantes da tiróide num paciente com hipotiroidismo secundário à ablação da doença de Graves. Caso. Mulher de 32 anos, gravida 4, par. 2 e abortus 1, com hipotireoidismo e história de doença de Graves, apresentou, às 23 6/7 semanas de gestação, uma taquicardia fetal persistente. O tratamento da taquicardia fetal com digoxina e Sotalol administrados maternalmente não foi bem sucedido. As imunoglobulinas estimulantes da tiróide materna foram elevadas e o tratamento com propiltiouracil (PTU) administrado maternalmente resultou em um ritmo sinusal normal para o restante da gravidez. Uma indução do parto foi realizada às 37 semanas. Quatro a cinco dias após o parto, o recém-nascido apresentou sinais clínicos de hipertireoidismo, necessitando de tratamento. Conclusão. A taquicardia fetal resultante da passagem transplacentária das imunoglobulinas estimulantes da tireóide pode ser tratada com sucesso com a administração de PTU materna. O neonato precisa ser acompanhado de perto, pois os sinais clínicos de hipertireoidismo podem ocorrer à medida que as imunoglobulinas estimulantes da tireóide continuam a circular no neonato, enquanto os níveis séricos de PTU diminuem.
1. Introdução
Hipotireoidismo é uma das doenças mais comuns que afetam as mulheres adultas. O hipotiroidismo evidente ocorre em 2% das mulheres adultas e o hipotiroidismo leve afeta aproximadamente 2% das mulheres grávidas e 5-17% das mulheres com mais de 40 anos de idade. A causa mais comum do hipotiroidismo primário é a tiroidite auto-imune, que aumenta na prevalência com a idade. O hipotiroidismo também ocorre frequentemente após a terapia com radioiodíodos e após cirurgia para hipertiroidismo, bócio, ou câncer de tiróide. O risco fetal de hipertiroidismo em mulheres com histórico de doença de Graves nem sempre é apreciado, particularmente nas mulheres que recebem substituição da tiróide secundária a ablação ou cirurgia. Elas ainda podem estar produzindo altos níveis de imunoglobulinas estimulantes da tireóide que são capazes de atravessar a placenta e causar hipertireoidismo no feto. Descrevemos um caso de taquicardia fetal secundária à passagem transplacentária de anticorpos estimulantes da tiróide, tratados com sucesso com PTU administrada maternalmente.
2. Caso
A paciente é uma G4P2012 de 32 anos de idade admitida com 23 6/7 semanas de gestação para taquicardia fetal. A freqüência cardíaca fetal foi observada de forma persistente entre 180 e 190 batimentos por minuto, o que é mostrado na Figura 1. O ECO fetal revelou um coração estruturalmente normal, com derrame pericárdico isolado, o que é demonstrado na Figura 2. A história médica passada da paciente foi significativa para a doença de Graves, para a qual ela foi submetida a ablação radioativa de iodo 2 anos antes. Logo em seguida, ela se tornou hipotiróide e foi mantida com a reposição da tireóide. A sua dose actual é de 150 mcg diariamente. Ela teve dois partos vaginais a termo, sem complicações, e um aborto eletivo no primeiro trimestre. Sua história cirúrgica anterior foi significativa para uma apendicectomia laparoscópica. Ela negou o uso de tabaco, álcool ou drogas ilícitas. Na chegada ao trabalho de parto e parto, a taquicardia fetal foi novamente notada. Estudos laboratoriais revelaram um perfil metabólico e tireoidiano normal. Os anticorpos estimulantes da tiróide foram extraídos, mas ainda não disponíveis. O paciente tinha um eletrocardiograma normal. Devido à persistência da taquicardia fetal e do derrame pericárdico, foi tomada a decisão de tratar a taquicardia fetal com digoxina administrada maternalmente. Embora houvesse suspeita de que a taquicardia pudesse ser secundária às imunoglobulinas estimulantes da tireóide (ETIs), a decisão foi tomada para iniciar com nosso fármaco de primeira linha habitual para a VST na ausência de resultados confirmatórios. O paciente foi carregado com digoxina intravenosa e posteriormente colocado em uma dose de manutenção oral de 0,375 mg diários. Ela recebeu alta em casa com acompanhamento próximo.
Tachycardia fetal.
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Esfusão pericárdica fetal.
Apesar de ter um nível de digoxina materna tão alto quanto 2,5 ng/mL, a taquicardia persistiu. Durante a semana seguinte, ela reclamou de náuseas crescentes. Um ECG materno mostrou alterações inespecíficas. Os anticorpos estimulantes da tiróide retornaram significativamente elevados a 195% da atividade basal. A digoxina foi descontinuada, e o Sotalol 80 mg PO bid foi iniciado. Não houve melhora significativa nos dias seguintes com a freqüência cardíaca fetal entre 170 e 190 bpm. O Sotalol foi aumentado para 120 mg de lance. Alguns dias depois, o paciente queixou-se de diminuição do movimento fetal. Um ECG materno mostrou uma FC de 62. Foi então tomada a decisão de iniciar o PTU materno 100 mg três vezes ao dia para o suposto hipertireoidismo fetal secundário ao cruzamento transplacentário das imunoglobulinas estimulantes da tiróide materna. Em 48 horas, o feto tinha um ritmo sinusal normal de 150 bpm. O Sotalol foi diminuído para 80 mg bid e interrompido na visita seguinte, quando foi observado que a FHR era de 140 bpm.
O derrame pericárdico resolvido nas semanas seguintes, e a freqüência cardíaca fetal permaneceu normal durante o restante da gravidez. Ela foi mantida na mesma dose de PTU, e o teste de função tireoidiana permaneceu normal.
Foi realizada uma indução de trabalho de parto na 37ª semana de gestação por hipertireoidismo fetal presumido, o que resultou em parto vaginal de uma menina nascida viva, com pontuação de Apgar de 9 e 9 após 1 e 5 minutos. O neonato apareceu bem e em ritmo sinusal de 164 bpm. As análises iniciais da tireóide revelaram um TSH suprimido de 0,013, um T4 livre normal de 1,4 ng/dL e um T3 livre elevado de 5,1 pg/mL. Embora o neonato parecesse clinicamente estável, os testes de função tireoidiana redesenhados aos 2 dias de idade eram marcadamente anormais, com um TSH de 0,008, T4 livre > 8, T3 livre > 20, e IG estimulante da tireóide 372. Nos dias 4-5 da vida ela foi notada como taquicárdica, trêmula, e com fezes soltas. O methimazole era iniciado a 0.35 mcg a cada 8 horas. Propranolol 0,5 mg/kg/dose três vezes ao dia enquanto estava no hospital para uma FC de 180-200, que melhorou para uma linha de base de 150 bpm. O recém-nascido teve alta em casa em condição estável com 1 semana de idade, com acompanhamento rigoroso. O methimazole foi gradualmente diminuído nas semanas seguintes, com base no teste de função tireoidiana a cada 7-10 dias. A medicação foi descontinuada às 6 semanas de idade.
3. Comentário
Proximadamente 1 a 5% das mães com hipertireoidismo causado pela doença de Graves têm fetos ou neonatos com hipertireoidismo. As imunoglobulinas estimulantes da tiróide atravessam a barreira placentária e em títulos altos podem estimular a glândula tireóide fetal, o que pode resultar em hipertiroidismo fetal. A hipertrofia da glândula tireóide fetal e a tirotoxicose podem causar taquicardia fetal, bócio, oligoidrâmnio, retardo do crescimento intra-uterino e maturação acelerada do osso. Falência cardíaca e hidropisia também podem ocorrer com doença grave e podem ter efeitos deletérios sobre o desenvolvimento neural. A maioria das doenças neonatais de Graves ocorre no quadro de hipertireoidismo ativo de Graves na mãe. Entretanto, a doença também pode ocorrer em bebês de mulheres com histórico de hipertireoidismo de Graves tratados com tireoidectomia ou iodo radioativo no passado. Após uma mulher com doença de Graves passar por um desses tratamentos, o risco de ter um bebê afetado pela doença de Graves neonatal cai com o tempo, em conjunto com a diminuição dos níveis de imunoglobulina. O risco de doença de Graves neonatal é geralmente baixo cinco anos após o iodo radioativo, mas algumas mães ainda têm elevação persistente e vão dar à luz bebês com doença de Graves neonatal. Vale ressaltar que, em uma mulher com doença de Graves que tenha sido operada ou ablação e ainda possua TSIs elevadas, o risco de doença de Graves fetal/neonatal é maior do que em uma mulher com TSIs elevadas que esteja tomando thionamides, pois o feto está exposto apenas a TSIs e não a tratamento.
Com respeito à escolha da tionamida na gravidez, a maioria dos clínicos tenta agora evitar a UTTP em favor do methimazol após o primeiro trimestre devido ao risco de agranulocitose materna. Além disso, o methimazol atravessa a placenta de forma mais eficiente. A medição dos anticorpos estimulantes da tiróide materna é garantida em mulheres com hipertiroidismo activo de Graves e em mulheres com história de doença de Graves. Os níveis séricos de imunoglobulina da tiróide superior a duas a três vezes o limite superior do normal colocam o feto em risco de hipertiroidismo. Portanto, a monitorização da frequência cardíaca fetal e ultra-sonografias em série para verificar se o bócio fetal e o crescimento devem ser realizados quando os TSIs estão elevados .
Medir a concentração fetal de hormônios da tireóide quando um bócio é notado é útil, pois este achado pode estar associado tanto ao hipotireoidismo quanto ao hipertireoidismo. No entanto, a taquicardia fetal no quadro de imunoglobulinas estimulantes da tireóide elevada não tem sido relatada em nosso conhecimento em associação com uma etiologia diferente. Dados os riscos de testes invasivos e a possibilidade remota de uma etiologia diferente, não buscamos testes diretos da tireóide fetal.
Hertiroidismo neonatal pode ocorrer dentro de 24 a 72 horas após o parto em casos de altos títulos maternos de anticorpos estimulantes da tireóide, uma vez que as concentrações de antitiróides diminuem, enquanto os anticorpos derivados maternalmente persistem. Isto é o que ocorreu no nosso caso. O hipertiroidismo neonatal é normalmente uma condição transitória, que dura entre 3 e 12 semanas, à medida que o anticorpo materno se liberta da circulação da criança. O tratamento do neonato com antitireoidianos é indicado até a resolução do hipertireoidismo.
Em conclusão, este é um caso relativamente incomum de doença fetal e neonatal de Graves. Serve como um excelente lembrete para os clínicos para triagem de mulheres com hipertireoidismo ou hipotireoidismo secundário à ablação ou cirurgia para a doença de Graves no início da gravidez. Os médicos devem permanecer atentos à doença de Graves fetal com avaliação da frequência cardíaca fetal e ultra-som para bócio e crescimento. O pediatra cuidando do neonato precisa ser informado, pois a doença de Graves neonatal afeta 2-5% dos neonatos nascidos de mães com histórico de doença de Graves devido à transferência transplacentária de ETIs.
Conflito de interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.