Localização é uma complicação comum e bem estudada após substituição total da anca (THR).1-5 A subluxação, embora mencionada em vários estudos sobre instabilidade,1,4,6-9 não tem sido sistematicamente examinada.

A subluxação implica no deslocamento incompleto ou parcial de uma articulação, e, para fins deste trabalho, de uma THR. Embora a subluxação crônica de uma prótese de quadril, onde a cabeça permanece permanentemente na borda sem viajar dentro e fora da articulação, seja possível, este tipo de instabilidade é excluído deste estudo, pois nos concentramos em episódios transitórios de instabilidade.9 Como vários estudos10-13 mostraram que a subluxação subclínica é relativamente comum em certos tipos de prótese de quadril, limitamos nosso estudo à subluxação clinicamente reconhecida. Nossa definição de subluxação exclui cliques e estalos ou sensações que não ocorrem em uma posição que poderia levar à luxação.

O objetivo deste estudo foi definir a incidência de subluxação após THR em uma prática de alto volume de um único cirurgião. Examinamos as chances de resolução ou posterior luxação uma vez confirmado este diagnóstico e investigamos se havia fatores prognósticos para subluxação em comparação a uma coorte semelhante de substituições estáveis. Finalmente, questionamos pacientes com e sem subluxação quanto às suas preocupações e satisfação após sua cirurgia.

Aprovação para o estudo foi obtida do comitê de ética da nossa instituição.

Patientes e métodos

Todos os pacientes que foram submetidos à substituição do quadril por um cirurgião (RBCC) desde agosto de 1995 foram registrados e acompanhados prospectivamente em intervalos anuais em um banco de dados que incluía resultados e complicações como luxação e subluxação. Durante este período não foram oferecidas próteses primárias de quadril para fraturas agudas.

Em 1768 de 1852 (95,5%) foram utilizadas próteses primárias de quadril, 174 de 191 (91,1%) de conversões e em 361 de 478 (75,5%) de revisões de próteses de quadril, foram utilizadas cabeças femorais de 26 mm ou 28 mm. As demais tinham cabeças de 32 mm ou maiores. Uma abordagem posterior foi utilizada em todas as operações, com exceção de 24. Nenhuma destas últimas sofreu subluxação. Em todos os casos foi tentada a correção primária da cápsula.

Definimos subluxação como qualquer sensação de luxação incompleta que ocorresse com flexão do quadril > 90° com a articulação do joelho mais alta que a articulação do quadril, com ou sem rotação interna, ou hiperextensão do quadril com o pé atrás da articulação do quadril com o joelho estendido, com ou sem rotação externa. Verificamos que a subluxação não ocorreu em atividades esportivas ou ioga incomuns, mas apenas com atividades da vida diária.

Para todas as 2521 próteses de quadril com dois anos de seguimento (Tabela I), a incidência de luxação foi de 3.5% e a incidência de subluxação 1,2% (subluxação isolada 0,99% e subluxação com luxação subsequente 0,24%) (Tabela II).

Nos 12 anos cobertos pelo estudo, 31 quadris em 30 pacientes tiveram subluxação transitória reconhecível. Houve 12 próteses esquerdas e 19 direitas. O diagnóstico original para cada um destes quadris foi osteoartrose primária em 19, artrite pós-traumática em quatro, osteonecrose da cabeça femoral em três, artrite reumatóide em dois, artrite psoriática em um, hemocromatose em um e epífise femoral capital escorregadia em um. Um total de 22 operações foram substituições primárias do quadril, oito foram revisões e uma foi uma conversão para THR após ressecção por infecção. O tamanho da cabeça femoral foi de 28 mm em 25 quadris, 32 mm em três, 36 mm em dois e 26 mm em um.

Quando um paciente relatou um episódio de subluxação, o mecanismo foi revisto com eles usando um modelo anatômico de uma prótese de quadril. Instruções verbais explícitas usando o modelo foram dadas pelo cirurgião (BJM) sobre como evitar maior instabilidade. Em um caso, o paciente solicitou uma cinta, caso contrário, não foi utilizada a cinta.

Os registros de 30 pacientes com 31 quadris subluxados foram revisados para determinar a data da cirurgia, o lado, o escore pré-operatório de Harris (HHS),14 a data da primeira subluxação, o número de subluxações, o resultado e a duração do seguimento. Contatamos 28 pacientes por telefone para atualizar e aumentar os registros e para calcular o escore de Harris modificado.15 Dois pacientes haviam morrido de causas não relacionadas. Para os pacientes que tiveram uma revisão, a data deste procedimento foi usada como o último seguimento, e foi usado o escore de Harris pré-revisão do quadril14. Foi então perguntado aos pacientes o quanto estavam preocupados com a luxação usando uma escala Likert de dez pontos,16 onde 0 estava “nada preocupado” e 10 estava “extremamente preocupado”, com que frequência mudavam o seu comportamento devido a esta preocupação, e a sua satisfação geral com o quadril, usando uma escala Likert de dez pontos onde 0 estava “nada satisfeito” e 10 estava “extremamente satisfeito”. Os escores de satisfação e as respostas quanto à preocupação com a luxação dos quatro pacientes que haviam sofrido revisão para instabilidade foram calculados antes de sua revisão.

Análise radiológica foi realizada nos quadris dos pacientes com subluxação. Os ângulos de abdução acetabular17 e anteversão17, o desvio femoral18 e o comprimento das pernas19 foram medidos a partir da radiografia pélvica anteroposterior mais recente, sendo os dois últimos comparados com o lado oposto. O ângulo de abdução ou de inclinação foi medido como o ângulo entre a linha intertemporal e a linha produzida pelas bordas do componente acetabular. A anteversão foi calculada a partir dos tamanhos relativos dos diâmetros maior e menor da elipse.17 O comprimento da perna foi definido como a distância perpendicular entre a linha inter-tetoropical e o centro do trocanter menor. O desvio femoral foi medido como a distância perpendicular entre o centro da cabeça femoral e o eixo central do fêmur. Uma média das medidas de dois dos autores (BJM, CPM) foi utilizada após o coeficiente de repetibilidade20 ter sido considerado satisfatório. Todos os pacientes também foram avaliados quanto à presença de desgaste do polietileno21 > 2mm.

Um grupo de pacientes sem instabilidade foi comparado para idade, sexo, diagnóstico primário, acompanhamento, tamanho da cabeça femoral, abordagem cirúrgica e tipo de cirurgia (primária ou revisão). Preocupações clínicas, o resultado e as medidas radiológicas foram então comparados com o grupo de subluxação.

Análise estatística.

Foi realizada utilizando o software GraphPad (GraphPad Software Inc., La Jolla, Califórnia). O texto exato de Fisher foi usado para comparar variáveis independentes nominais, e um teste t de duas amostras não pareadas foi usado para variáveis contínuas independentes. Um p-valor de < 0,05 foi considerado significativo.

Resultados

O tempo médio desde a operação até a primeira subluxação foi de 26,7 meses (1 a 129) e o número médio de subluxações por quadril foi de 5,5 (1 a 20). Em 25 quadris a subluxação foi exclusivamente posterior, em cinco exclusivamente anterior, e em um foi multidirecional. A subluxação de dois quadris ocorreu após o trauma e os 29 restantes foram espontâneos. O seguimento médio foi de 88,6 meses (24 a 250).

A taxa de subluxação (1,2%) foi de aproximadamente um terço da da luxação (3,5%; Tabela II). Em comum com as que se deslocaram, as próteses de quadril de revisão tiveram maior taxa de subluxação (1,7%) do que as primárias (1,2%); mas ao contrário das luxações, esta diferença não foi estatisticamente significativa (teste exato de Fisher, luxações p > 0,001, subluxações p = 0,252). No total, 19% (6 de 31) dos quadris que subluxaram passaram a se deslocar, sendo que três destes foram revisados para instabilidade. Entretanto, 81% (25 de 31) dos quadris que subluxaram não se deslocaram, e em 76% (19 de 25) a subluxação resolvida completamente. Em 24% (6 de 19) a subluxação continuou, e um quadril foi revisado para instabilidade.

O tempo médio entre a operação e a subluxação foi ligeiramente maior nos pacientes que finalmente se deslocaram (44,2 meses, 5 a 129) do que naqueles que não o fizeram (36,7 meses, 1 a 127), mas não conseguimos demonstrar nenhuma relação entre o tempo para subluxação e o resultado final. A direção da subluxação pareceu importar, na medida em que todos os cinco pacientes que tiveram subluxação anterior resolveram espontaneamente, enquanto todos os seis que posteriormente se luxaram apresentaram inicialmente subluxação posterior.

O HHS para os pacientes com subluxação melhorou de uma média de 48,4 (28 a 70) no pré-operatório para uma média de 84,1 (45 a 100) no pós-operatório. Dos 29 pacientes com subluxação, 11 estavam preocupados com a instabilidade, seis diariamente, um a cada dois dias e quatro uma vez por semana. Nove pacientes com subluxação não alteraram o seu comportamento e os restantes tentaram regularmente evitar posições de instabilidade. Um paciente usou uma cinta permanentemente. A satisfação média com seu THR foi de 8,3 de 10 numa escala de Likert.

Análise radiológica revelou um ângulo médio de abdução de 45,5° (31° a 63°) e anteversão de 19,2° (0° a 32°). O comprimento da perna foi de 15mm menor a 20mm maior, o desvio femoral de 14mm menor a 20mm maior, em relação ao lado contralateral. O desgaste do polietileno > 2mm esteve presente em apenas dois casos (Tabela III).

Um grupo controle de quadris foi comparado para características demográficas, clínicas e cirúrgicas conhecidas por influenciar a estabilidade do quadril, incluindo idade, sexo, diagnóstico primário, acompanhamento, tamanho da cabeça femoral, abordagem cirúrgica e se se trata de procedimento primário ou de revisão.22 Não houve características clínicas ou radiológicas que diferenciassem os subluxadores dos quadris sem instabilidade. Os dados comparativos estão descritos na Tabela III.

O HHS pós-operatório, a preocupação com a instabilidade e as alterações de comportamento foram significativamente diferentes para os dois grupos e são mostrados na Tabela IV. A chance de revisão foi maior e sua satisfação com sua prótese de quadril menor para os pacientes com subluxações, mas nenhuma diferença estatística foi notada entre os pacientes que tiveram subluxações e o grupo controle para estes dois resultados.

Discussão

Instabilidade após THR é uma complicação importante e é o principal motivo de revisão nos Estados Unidos.23,24 Tem sido observado um aumento da frequência.25 Embora a luxação franca tenha sido e continue a ser bem estudada, a subluxação transitória não tem recebido atenção até agora na literatura científica. A incidência de luxação em nosso estudo está em linha com a observada em outros grandes estudos, onde foi utilizada uma abordagem posterior.26,27 Isso é verdade tanto para o subconjunto primário quanto para o de revisão dos pacientes. As taxas são maiores26,28 em estudos que têm seguimento mais prolongado.

A subluxação reconhecida é menos comum do que a luxação, mas tem algumas características semelhantes. Ocorre menos frequentemente após THR primária do que após revisão e não parece estar relacionada a parâmetros radiológicos específicos.29 Não houve diferença entre os grupos de subluxação e não-subluxação no que diz respeito ao ângulo de abdução acetabular, anteversão, comprimento da perna, deslocamento e desgaste do polietileno de > 2 mm. Reconhecemos que nesta pequena coorte de pacientes, com a maioria dos componentes posicionados na “zona segura” de abdução e anteversão,30 podemos não ter o poder estatístico de captar associações sutis que podem ser importantes em última instância. Esses fatores têm se mostrado importantes causas potenciais de luxação em muitos estudos.22 Achamos que uma investigação mais profunda em amostras maiores de multisurgiões multicêntricos pode esclarecer quaisquer relações desse tipo em pacientes com subluxação.

A apresentação clínica e o desfecho de pacientes com subluxação são importantes para entender. Em nossa coorte, o tempo médio desde a cirurgia de índice até a primeira subluxação foi de pouco mais de três anos. O número médio de episódios de subluxação por quadril foi entre cinco e seis, e o desfecho subseqüente foi misto: 19% dos pacientes finalmente deslocados e 81% não o fizeram. Em aproximadamente três quartos dos pacientes que não deslocaram a instabilidade resolvida completamente. A satisfação pós-operatória e o HHS foram menores nos pacientes com subluxação do que nos pacientes controle: as diferenças nos escores do quadril foram estatisticamente significantes, enquanto que os escores de satisfação não o foram (Tabela IV). Um achado semelhante foi mostrado em pacientes que se deslocam após THR e são avaliados usando o escore do quadril de Oxford.5

Embora o tempo para subluxação não parecesse estar relacionado com o resultado final, a direção da subluxação sim. Apesar de todos os pacientes terem sido submetidos a uma abordagem posterior com reparação da cápsula ou pseudocápsula, cinco dos 31 pacientes tinham subluxações anteriores e um tinha subluxações multidirecionais. A instabilidade anterior após a reparação da cápsula posterior foi relatada previamente após a cirurgia de revisão.2 Todas as cinco subluxações anteriores foram resolvidas, uma com escoramento e quatro apenas com educação. O paciente com instabilidade multidirecional continuou com episódios intermitentes de subluxação até o momento de sua morte, mas não optou por outra intervenção cirúrgica.

O preço psicológico da subluxação foi observado ao perguntar aos pacientes com e sem subluxação sobre suas preocupações e satisfação final com seu quadril. Mais de um terço dos pacientes com subluxação continuou preocupado com a instabilidade no seguimento, em comparação com apenas um em cada 30 pacientes cujo quadril não apresentava subluxação. Dois terços alteraram o seu comportamento para evitar a subluxação do quadril, em comparação com oito em 30 pacientes do grupo controle. Este achado é semelhante às medidas de qualidade de vida obtidas em pacientes com luxação, onde 16% a 27% dos que se deslocaram relataram estar “extremamente ansiosos/deprimidos”, em comparação a nenhum do grupo controle.5

Nosso estudo não abordou a possível correlação entre o impacto mensurável observado na recuperação de amostras e a subluxação clínica. 31 encontraram que os danos mensuráveis no impacto de implantes na cirurgia de revisão não se correlacionaram com um histórico de luxação, enquanto que 32 encontraram o oposto. 32 encontraram o oposto. Planejamos, no futuro, avaliar a borda acetabular quando a prótese do quadril for revista para luxação após a apresentação inicial com subluxação.

Existem várias limitações deste estudo. O tamanho relativamente pequeno da coorte reduz o poder estatístico para captar o potencial, correlações sutis. A definição de subluxação é um pouco subjetiva, embora tenhamos definido prospectivamente um episódio de subluxação clínica e o tenhamos utilizado durante todo o período do estudo. Optamos por não testar pacientes sob fluoroscopia para confirmar a subluxação, pois isso poderia ter levado à luxação iatrogênica. Não investigamos a anteversão do componente femoral, mas sugerimos que esta poderia ser examinada em estudos futuros para ajudar a entender o efeito da posição do componente femoral na taxa de subluxação.

Este estudo é o primeiro ao nosso conhecimento que examina a incidência e o resultado da subluxação após THR. Mostramos que a subluxação é mais comum após a cirurgia de revisão, e se resolve com a educação do paciente a maior parte do tempo. Um quinto dos quadris que subluxam acabam por se deslocar e metade destes precisam de ser revistos. Os pacientes com subluxação após THR não parecem ter características radiológicas únicas no pós-operatório, mas têm HHS pós-operatório mais baixo e estão mais preocupados com a instabilidade do que um grupo pareado sem subluxação.