Abstract e Introdução

Abstract

Síndrome Hepatopulmonar (SPH) é uma importante causa de dispnéia e hipoxia no quadro da doença hepática, ocorrendo em 10-30% dos pacientes com cirrose. É devido à vasodilatação e angiogênese no leito vascular pulmonar, o que leva ao desencontro ventilação-perfusão, limitação da difusão à troca de oxigênio e shunting arteriovenoso. Há evidências, principalmente de estudos com animais, de que a vasodilatação é mediada por uma série de moléculas vasoativas endógenas, incluindo endotelina-1 e óxido nítrico (NO). Na SPH experimental, a lesão hepática estimula a liberação de endotelina-1 e resulta em aumento da expressão dos receptores de ETB nas células endoteliais pulmonares, levando à upregulação da NO sintase endotelial (eNOS) e subsequente aumento da produção de NO, o que causa vasodilatação. Além disso, o aumento da fagocitose da endotoxina bacteriana no pulmão não só promove a estimulação da NO sintase induzível, o que aumenta a produção de NO, mas também contribui para o acúmulo intrapulmonar de monócitos, o que pode estimular a angiogênese através da via do fator de crescimento endotelial vascular. Apesar desses insights sobre a patogênese da SPH experimental, não há terapia médica estabelecida, e o transplante hepático continua sendo o principal tratamento para a SPH sintomática, embora pacientes selecionados possam se beneficiar de outras intervenções cirúrgicas ou radiológicas. Nesta revisão, focalizamos os recentes avanços no entendimento da fisiopatologia da SPH e discutimos as abordagens atuais para a investigação e tratamento desta condição.

Introdução

Duas intrigantes e incompletamente compreendidas doenças da vasculatura pulmonar podem causar disfunção pulmonar em pacientes cirróticos. A mais comum é a síndrome hepatopulmonar (SPH), em que o processo patológico primário é a vasodilatação pulmonar anormal. Esta condição representa uma manifestação de disfunção circulatória generalizada na hipertensão portal, que é caracterizada pela dilatação vascular e desenvolvimento de uma circulação hiperdinâmica. A outra, mas muito menos comum, desordem vascular pulmonar associada à cirrose é a hipertensão portopulmonar. Aqui, a anormalidade circulatória pulmonar é a vasoconstrição, havendo fibro-obliteração do leito vascular, o oposto das alterações que ocorrem na SPH. Raramente, os pacientes podem apresentar características de ambas as afecções.

SAP é definida como a presença da tríade de um defeito de oxigenação arterial, vasodilatação intrapulmonar, e a presença de doença hepática. Geralmente é diagnosticada em pacientes com cirrose, mas nem cirrose nem hipertensão portal são pré-requisitos para o diagnóstico, pois tem sido relatada em hepatite crônica não-cirrótica, hipertensão portal não-cirrótica, síndrome de Budd-Chiari e até mesmo em doenças hepáticas agudas, como hepatite fulminante A e hepatite isquêmica. As estimativas da prevalência da SPH são complicadas pela falta de consenso no passado em relação aos critérios diagnósticos. Em particular, o grau de anormalidade nas trocas gasosas necessárias para fazer o diagnóstico é variável, de modo que mesmo dentro do mesmo grupo de pacientes cirróticos em um estudo, a prevalência aparente variou de 19% a 32%. A maioria dos estudos tem sido realizada em pacientes com doença hepática avançada submetidos a avaliação para transplante hepático, nos quais a prevalência varia de 16% a 33%. Dados limitados sugerem que existe uma prevalência ligeiramente menor de 10-17% na população cirrótica em geral.

Assim, a SPH representa uma causa relativamente comum e importante de doença pulmonar em pacientes portadores de cirrose. Esta revisão se concentrará nos recentes avanços em nosso entendimento da fisiopatologia da SPH, e discutirá a investigação, prognóstico e tratamento adequados de pacientes com SPH.