Nos últimos anos houve um rápido aumento no número de casais que receberam tratamento para infertilidade com tecnologia reprodutiva assistida (ART). Embora existam evidências robustas que apoiam a eficácia e segurança do ART, é importante estar ciente dos riscos, o mais grave dos quais é a síndrome de hiperestimulação ovariana (SAH). A OHSS é uma complicação rara, iatrogênica, da estimulação ovariana controlada (COS). A SAAO grave ocorre em aproximadamente 1,4% de todos os ciclos, afetando aproximadamente 6020 pacientes por ano nos Estados Unidos e na Europa. O risco de mortalidade é estimado em 1 em 450000 a 500000 casos .

Patofisiologia e sintomas da SAAO

A SAAO é uma resposta exagerada à SAAO caracterizada pelo deslocamento de fluido rico em proteínas do espaço intravascular para o terceiro espaço, principalmente a cavidade abdominal que ocorre quando os ovários ficam aumentados devido à estimulação folicular . Esta mudança de fluido é devida ao aumento da permeabilidade vascular em resposta à estimulação com gonadotropina coriónica humana (hCG) . Prostaglandinas, inibinas, o sistema renina-angiotensina-aldosterona e mediadores inflamatórios foram todos implicados na etiologia do SAA; entretanto, o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) foi identificado como o principal mediador (Figura 1) . A expressão do mRNA VEGF e do receptor VEGF 2 (VEGFR-2) aumenta significativamente em resposta ao hCG, e os níveis de pico coincidem com a permeabilidade vascular máxima .

As manifestações clínicas do SAAO refletem a extensão do deslocamento do fluido para o terceiro espaço e a hemoconcentração resultante devido ao depleção do volume intravascular. Os sintomas variam desde uma ligeira distensão abdominal devido ao aumento dos ovários isoladamente ou com um desvio de líquido acompanhando o abdómen, até à insuficiência renal e morte em resultado de hemoconcentração e perfusão reduzida de órgãos como os rins, o coração e o cérebro (Tabela 1) . De facto, à medida que a gravidade da SAA aumenta, aumenta também o número de órgãos afectados .

A SAA pode ser “precoce” ou “tardia” com base na fonte de hCG. O OHSS precoce ocorre na fase luteal do COS após a administração do hCG exógeno para induzir a maturação dos oócitos. A OHSS tardia ocorre quando a ART resulta em gravidez e é a consequência de um aumento nos níveis endógenos de hCG após a concepção. Na maioria dos casos, a OHSS é autolimitada e se resolve espontaneamente em vários dias. No entanto, as SAHD podem persistir, particularmente as SAHD tardias devido à gravidez.

Factores de risco/marcadores biológicos para SAHD

Foram identificados factores de risco primários e secundários para as SAHD (Tabela 2). Contudo, a sua sensibilidade e especificidade para prever a hiper-resposta/FAVS é variável. Apesar disso, como indicadores de risco, esses fatores/biomarcadores de risco auxiliam na identificação dos pacientes que necessitam de COS (iCOS) individualizadas.

Existem vários fatores de risco primários bem estabelecidos para o desenvolvimento do SAAAA, incluindo idade jovem, síndrome dos ovários policísticos (PCOS) – caracterizada pela ultra-sonografia e a relação do hormônio luteinizante (LH) com o hormônio folicular estimulante (FSH) – e um histórico de resposta elevada às gonadotrofinas, i.e. hiper-resposta prévia/OHSS . Estudos que investigam o impacto do baixo peso corporal/índice de massa corporal (IMC) no desenvolvimento de OHSS relatam resultados contraditórios . Portanto, o peso corporal/IMC não parece ser atualmente um marcador útil para o aumento do risco de SAAA. A sensibilidade imunológica, ou seja, a hipersensibilidade ou alergias também pode ser preditiva em relação à OHSS. Num estudo de coorte prospectivo, os pacientes que desenvolveram SAHD grave (n = 18/428) tiveram uma prevalência aumentada de alergias (56% vs. 21% no grupo controle) . Embora seja plausível uma ligação entre a SACE e a alergia, uma vez que as alterações fisiopatológicas nos ovários durante a SACE se assemelham a uma resposta inflamatória hiperactiva, a influência das alergias no desenvolvimento da SACE requer um estudo mais aprofundado.

A investigação identificou biomarcadores hormonais adicionais que também podem prever a resposta de um doente à SACE e determinar o seu risco de SACE. Na fase folicular muito precoce do ciclo, um número de folículos antrais (2-10 mm de tamanho) estão presentes e são facilmente detectados pela ultra-sonografia transvaginal, já que sua aparência é marcada pela formação de uma cavidade cheia de fluido adjacente ao oócito (o antro). O número de folículos astrais pequenos no início de um ciclo está relacionado com a idade e pode refletir a reserva ovariana . Em um estudo de Kwee et al, uma contagem de folículos astrais (AFC) >14 teve a maior sensibilidade (82%) e especificidade (89%) para predizer positivamente a hiper-resposta ovariana .

Níveis de hormônio basal anti-Müllerian (AMH) antes do COS também mostraram ser preditivos para OHSS . Dois ensaios recentes, prospectivos e randomizados controlados (EAC) em grandes coortes demonstraram que os níveis basais de HAM ~ ≥3.5 ng/mL foram preditivos de hiper-resposta/FAEM com alta sensibilidade e especificidade . Além disso, a HAM pode ser um melhor marcador preditivo de resposta ovariana excessiva à HAS do que a idade, HAS basal e estradiol (E2) no dia da administração do hCG (ver abaixo), e demonstrou ser pelo menos tão boa quanto a AFC -. Além disso, AMH prediz a resposta ovariana independentemente da idade e PCOS .

Activating mutations in the FSH receptor (FSHR) gene have been shown to confer an higher response to FSH and therefore FSHR genotype may predispose women to OHSS , Although FSHR genotype cannot predict the risk of iatrogenic OHSS at present, it may be used to predict the severity of the condition. Além disso, mutações no gene da proteína morfogênica óssea-15 (BMP-15) podem predizer a hiper-resposta ovariana e a OHSS, mas é necessária mais investigação.

Níveis séricos de E2 em progressão rápida ou elevada no dia do gatilho do hCG, denotando hipersensibilidade ao hCG, foi usado como preditor da OHSS . No entanto, só os níveis elevados de E2 são maus preditores de OHSS . O número de folículos em combinação com os níveis séricos de E2 prediz OHSS com alta sensibilidade e especificidade . Apesar dos níveis de E2 serem, por si só, maus preditores de SAAA, eles são frequentemente monitorizados de perto e utilizados para conduzir estratégias de prevenção de SAAA secundária.

Prevenir SAAA com iCOS

Prevenção de SAAAA é um processo em várias fases. A chave para a prevenção primária de SAAA durante o COS é reconhecer os fatores de risco e individualizar adequadamente o protocolo de estimulação ovariana usando iCOS . iCOS deve visar reduzir a taxa de cancelamento do ciclo e as complicações iatrogênicas do COS, incluindo SAAA, e é fundamental para melhorar os resultados do ART . Com base em um estudo retrospectivo de 1378 pacientes, a FSH basal, IMC, idade e número de folículos <11 mm na triagem foram relatados como os principais fatores preditivos para a resposta ovariana . A implementação de um algoritmo (CONSORT) para incluir esses fatores de risco foi proposta, o qual informaria a escolha da dose inicial de gonadotropina .

Tal abordagem personalizada, onde mesmo o citrato de clomifeno com gonadotropina humana menopausal ou FSH pode ter um lugar , permite que o tratamento adequado seja selecionado e adaptado para cada paciente e evita o aumento dos riscos que podem resultar da atribuição de tratamento padronizado a grupos de pacientes (por exemplo, designando doses por categoria de peso). O uso de biomarcadores eficazes pode ser a última ferramenta para impulsionar o iCOS. Isto poderia potencialmente compreender um teste diagnóstico de rotina realizado antes do COS para prever a resposta ovariana e facilitar a iCOS através da determinação da dose de gonadotropina estimulante necessária, evitando assim possíveis complicações, incluindo OHSS.

O uso de AMH, como um biomarcador para individualizar protocolos COS, foi avaliado em um estudo retrospectivo de mulheres submetidas à ART. O estudo comparou 346 mulheres usando o TSC convencional com 423 mulheres tratadas usando protocolos TSC adaptados ao nível da HAM. A análise relatou aumento das taxas de transferência embrionária (79-87 %, P = 0,002), taxa de gravidez por ciclo (17,9-27,7 %, P = 0,002) e taxa de nascimento vivo (15,9-23,9 %, P = 0,007) naquelas mulheres com protocolos adaptados à HAM, em comparação com a HAM convencional. O estudo também relatou uma queda na incidência de OHSS (96,9-2,3 %, P = 0,002) e falha na fertilização (7,8-4,5 %, P = 0,066). No futuro, a farmacogenética também poderá ser usada para direcionar iCOS .

Antes de iniciar o iCOS, pacientes com alto risco de OHSS podem ser identificados a partir de seu perfil de risco/biomarcador e o protocolo de estimulação pode ser adaptado às suas necessidades através do iCOS. Se o iCOS não for aplicado corretamente, os pacientes têm maior probabilidade de experimentar SAAA. Para minimizar o risco de complicações graves, medidas preventivas secundárias são normalmente aplicadas. Vários protocolos preventivos têm sido propostos para reduzir ou minimizar o risco de desenvolver SAAH durante a SAAH, incluindo a maturação in vitro dos oócitos, o coasting, a diminuição da dose de gatilho do hCG e o uso de um gatilho de hormônio liberador de gonadotropina (GnRHa). Entretanto, apesar do uso generalizado dessas técnicas preventivas, as evidências de suporte são limitadas.

Existiram poucos ETRs que avaliaram completamente a eficácia e segurança desses protocolos, com diferentes centros tendendo a favorecer técnicas específicas baseadas em sua própria experiência.

Uma recente revisão da Cochrane concluiu que não havia evidências que sugerissem um benefício do coasting para prevenir o OHSS em comparação com o não coasting ou outras intervenções, mas apenas quatro dos 16 estudos incluídos na revisão preencheram os critérios de inclusão do ETR. Apesar da falta de dados dos ETRs para apoiar a sua utilização para a redução da SAA, o coasting tem sido amplamente adotado. Entretanto, o coasting não é uma opção com os mais recentes estimulantes foliculares de longa ação, como a glicoproteína recombinante corifollitropina alfa (ELONVA®; MSD).

Devido à sua longa meia-vida (65 horas), uma única injeção de corifollitropina alfa destina-se a substituir as injeções diárias de gonadotropina durante a primeira semana de COS . Em dois ensaios fase 3 investigando a corifollitropina alfa (100 ou 150 μg) como parte de um protocolo COS antagonista do GnRH, as taxas de OHSS moderada a severa foram de 3,4-4,1%, em comparação com 1,6-2,7% em pacientes que receberam FSH recombinante. Recentemente, a incidência de SAH moderada a grave em mulheres que receberam corifolitropina alfa (150 μg) mostrou ser de 1,8% em um estudo multicêntrico, aberto e sem controle de fase 3 usando um protocolo multidose antagonista. O primeiro, segundo e terceiro ciclos de COS foram iniciados por 682, 375 e 198 pacientes, respectivamente. O OHSS foi relatado em 24 pacientes (3,5%) no primeiro ciclo da COS e em sete pacientes (1,9%) no segundo ciclo; não ocorreu durante o terceiro ciclo de tratamento. Um total de 15 casos de SAAA leve foi relatado; oito casos foram considerados moderados e outros oito foram classificados como SAAA grave. Como a SAAA ocorreu apesar do desenho do estudo excluir pacientes com alto risco de SAAA, isto pode ser indicativo de idiossincrasias nos protocolos de manejo de pacientes e na prática clínica individual.

Metformina também tem sido utilizada para a prevenção da SAAAA. Em uma meta-análise de oito ensaios controlados aleatorizados de mulheres com PCOS, a metformina dada 2 meses antes de iniciar o COS reduziu significativamente o risco de OHSS grave (odds ratio de 0,21, intervalo de confiança de 95 % 0,11-0,41, P < 0,00001) .

Anular indução de ovulação

Como o SAAO está associado ao hCG, terminar o ciclo de ovulação cancelando o gatilho do hCG na presença de vários fatores de risco de SAAO é a técnica mais eficaz para prevenir o SAAO . hCG induz a produção de VEGF, o mediador primário do SAAO . No entanto, este curso de ação é caro e psicologicamente exigente para os participantes. Portanto, geralmente é reservada para pacientes com alto risco de OHSS e aqueles com perda total do controle do ciclo.

A maturação in vitro dos oócitos, onde os oócitos imaturos são recuperados e maturados in vitro antes da transferência do embrião fresco, também é uma opção nesses pacientes. Em 56 pacientes com alto risco de OHSS durante o ciclo de hiperestimulação ovariana controlada, o hCG foi administrado quando o folículo principal alcançou 12-14 mm de diâmetro . Setenta e seis por cento dos ovócitos amadureceram. Todas as pacientes foram submetidas a transferências de embriões frescos, resultando em uma taxa clínica de gravidez de 46%. Não houve casos graves de OHSS. No entanto, é importante notar que a maturação in vitro dos oócitos continua sendo um procedimento experimental, utilizado apenas em um pequeno número de clínicas em todo o mundo.

Coasting: retenção de gonadotropinas exógenas

Coasting é o conceito de retenção de gonadotropinas exógenas e adiamento do gatilho hCG até que o nível de E2 de um paciente tenha diminuído para um nível “mais seguro” pré-definido (geralmente ~3000 pg/nL ).

O tamanho do folículo geralmente se correlaciona com o limiar de FSH e, portanto, folículos maiores que são mais resistentes à apoptose e atresia devem continuar a crescer quando os níveis de FSH estão diminuindo. O revestimento leva à regressão seletiva do pool de folículos imaturos (pequenos/médios), reduzindo assim a massa celular granulosa funcional disponível para luteinização e resultando no declínio das substâncias vasoativas envolvidas na patogênese do OHSS, incluindo o VEGF (Figura 1). Tem sido demonstrado que o coasting reduz a incidência de SAAA em pacientes de alto risco sem afetar o resultado do ciclo, como demonstrado por dados anedóticos e dados de ensaios não randomizados -. Entretanto, o coasting está se tornando menos uma opção com os novos estimulantes foliculares de ação prolongada, como a glicoproteína recombinante corifolitropina alfa (ELONVA®; MSD) .16 % dos pacientes tinham ascite e 2.5 % necessitaram de internação em uma revisão sistemática de 12 estudos envolvendo 493 pacientes, sendo que apenas um deles era um TCR. Além disso, há relatos de que o coasting por mais de 3-4 dias resulta em taxas de gravidez e implantação menores do que as previstas .

Individualização da dose de gatilho do hCG

Teóricamente, a diminuição da dose padrão de hCG administrada para desencadear a maturação dos oócitos (10000 UI) pode prevenir a OHSS. Doses de hCG tão baixas quanto 3300 UI demonstraram desencadear efetivamente a maturação dos oócitos no ART sem afetar adversamente o resultado do ciclo; 2000 UI foram ineficazes. Doses de hCG tão baixas quanto 2500 UI demonstraram ser eficazes em pacientes com PCOS. Entretanto, o benefício da baixa dose de hCG para a prevenção da OHSS não é claro, pois os dados são escassos e os estudos que foram conduzidos compreenderam pequenas amostras, envolveram um pequeno número de ciclos ou não foram alimentados para detectar uma diferença na taxa de OHSS. É importante ressaltar que não parece haver diferença entre a incidência de SAAA grave com HCG recombinante em relação à incidência de SAAA urinária .

Opção do suporte de fase luteal

Uma recente revisão da Cochrane mostrou que a escolha do suporte de fase luteal está relacionada com a incidência de SAAA. Esta revisão incluiu uma comparação do uso de progesterona versus hCG e progesterona, para suporte de fase luteal, e mostrou um risco aumentado de SAAA nos grupos que tomam hCG e progesterona (Peto OR 0,45, 95 % CI 0,26-0,79). A revisão concluiu que o uso de hCG deve ser evitado.

Employing a dopamine agonist

Provas recentes também demonstram que a administração de um agonista dopaminérgico, como a cabergolina ou guinagolide, a partir do dia do gatilho do hCG pode reduzir a incidência de SAH ao inibir a fosforilação do VEGFR-2 em resposta ao hCG . Até à data, dois ensaios controlados aleatórios comparando o uso de cabergolina com albumina intravenosa mostraram que a cabergolina (0,5 mg/d) foi mais eficaz do que a albumina na prevenção de OHSS . Além disso, um estudo mostrou que as mulheres com PCOS são menos responsivas à cabergolina do que aquelas sem PCOS, muito provavelmente devido a uma diminuição da produção de dopamina e da expressão do receptor de dopamina . Curiosamente, os agonistas dopaministas não conseguem prevenir a OHSS tardia .

Aplicar um gatilho agonista de GnRH

O risco de OHSS pode ser reduzido usando um gatilho de GnRHa, em vez de um gatilho de hCG, em pacientes submetidos a uma COS com um protocolo GnRH-antagonista. Desde que a técnica foi sugerida pela primeira vez em 1988, vários estudos têm investigado a eficácia e segurança de um gatilho de GnRHa. Uma análise por Humaidan e colegas de três TCRs iniciais demonstrou resultados semelhantes em pacientes que receberam um gatilho de GnRHa e naqueles que receberam um gatilho de hCG em termos de número de ócitos recuperados, taxa de fertilização e escore de qualidade embrionária. Entretanto, pacientes que receberam um gatilho de GnRHa tiveram resultados clínicos ruins, com uma probabilidade reduzida de gravidez e uma taxa de perda de gravidez precoce extremamente alta, que foi atribuída à insuficiência de fase luteal, apesar do suporte de fase luteal padrão (LPS) . Humaidan et al também realizaram uma análise de seis TCLE subseqüentes usando LPS modificado, que produziram resultados semelhantes em pacientes que receberam gatilhos de GnRHa ou hCG, com uma diferença não significativa de 6% na taxa de partos em favor de um gatilho de hCG . É importante ressaltar que o uso de um gatilho de GnRHa eliminou completamente o OHSS nas 375 mulheres aleatorizadas para recebê-lo em todas as nove ETRs, embora haja relatos isolados de OHSS em pacientes recebendo um gatilho de GnRHa, particularmente naquelas recebendo hCG de baixa dose adjuvante para LPS, como seria de se esperar. As estratégias de LPS em pacientes que recebem um gatilho de GnRHa são revisadas em detalhes por Engmann et al .

Uma recente revisão Cochrane de 11 TCLE concluiu que o GnRHa não deve ser usado rotineiramente para desencadear a maturação dos oócitos devido a menores taxas de nascimento vivo e taxas de gravidez contínua, mas faz uma exceção para mulheres com alto risco de OHSS, após aconselhamento apropriado . É importante ressaltar que esta revisão relatou que não houve eventos de OHSS no braço do GnRHa do estudo, um resultado que se compara favoravelmente com outras estratégias preventivas. É possível, portanto, que a combinação de GnRHa com vitrificação embrionária tenha o potencial de proporcionar um bom resultado clínico .

Embora tanto a análise de Humaidan et al. quanto a revisão Cochrane apóiem o uso de um gatilho de GnRHa para prevenir a SAHD, deve-se notar que a revisão Cochrane incluiu todos os TCAR que empregam um gatilho de GnRHa, independentemente do LPS utilizado . Em contraste, a análise de Humaidan et al analisaram os ETRs de acordo com o LPS e demonstraram claramente nenhum efeito adverso no desfecho do ciclo em pacientes que receberam um gatilho de GnRH com LPS apropriado . Portanto, o GnRHa agora parece ser uma alternativa válida ao gatilho hCG para a maturação final dos oócitos.

Soro intravenoso no momento da recuperação dos oócitos

Albumina tem funções osmóticas e de transporte, propriedades que ressaltam seu potencial para a prevenção da OHSS . Existem dados contraditórios sobre o potencial benefício da albumina intravenosa (IV) no momento da coleta de oócitos para prevenir a SAAA. Uma revisão precoce da Cochrane de cinco TCAR mostrou claramente um benefício associado à administração de albumina intravenosa no momento da coleta de oócitos em pacientes com alto risco de SAH, sem efeito na taxa de gravidez. No entanto, uma recente atualização desta revisão, incluindo oito ATRs, concluiu que havia poucas evidências para o benefício da albumina intravenosa neste cenário, embora não houvesse nenhum efeito prejudicial sobre a taxa de gravidez. Outra revisão sistemática e meta-análise recente de oito ECTs (sete comuns a ambas as análises) fez conclusões semelhantes. Em contraste, uma outra revisão sistemática e meta-análise de nove ECTs constatou que enquanto não houve benefício estatístico em relação à taxa de SAA em comparação com a salina/não fluidos, a albumina intravenosa reduziu significativamente as taxas de gravidez (risco relativo de 0,85, 95% CI 0,74-0,98 ).

Hidroxietilamido (HES) é um expansor plasmático e uma possível alternativa à albumina neste cenário. Como substância não biológica, o HES não está associado ao potencial de transmissão viral que pode estar presente com a albumina . A recente revisão Cochrane de estudos utilizando IV albumina também analisou os efeitos da EHES no momento da recuperação de oócitos em pacientes com alto risco de OHSS em três RCTs . A EHE foi associada a uma redução significativa na incidência de SAAO (OR 0,12, 95% CI 0,04-0,40), sem afetar as taxas de gravidez.

Criopreservação de oócitos e embriões

Criopreservação é considerada uma abordagem tradicional para a prevenção de SAAO no COS. A recuperação de oócitos e criopreservação eletiva com posterior transferência em ciclo não estimulado elimina a exposição adicional ao hCG no ciclo ativo, evitando a frustração do cancelamento do ciclo e preservando a chance de um nascimento vivo. As taxas de gravidez obtidas com oócitos e embriões congelados são agora semelhantes às obtidas em ciclos frescos .

Criopreservação parece reduzir, mas não eliminar, a OHSS sem afetar adversamente as taxas de gravidez -. Foi demonstrado que a criopreservação oferece uma taxa de gravidez cumulativa mais alta do que a duração da gestação para evitar a OHSS . No entanto, existem variações nas políticas relativas a qual estágio (pronucleado, estágio de clivagem ou blastocisto) e protocolo deve ser usado para a criopreservação, e em qual estágio estes devem ser descongelados e transferidos . Este procedimento não é, no entanto, sem risco. Em uma revisão retrospectiva da morte materna relacionada à FIV realizada na Holanda, três mulheres com FIV morreram após a recuperação dos óvulos para criopreservação. Duas mulheres morreram como resultado da síndrome do desconforto respiratório do adulto e falência de múltiplos órgãos, e uma devido a trombose cerebrovascular. Todas as três pacientes tiveram seus embriões congelados por apresentarem sintomas de SAAA.

Recentemente, o interesse pela criopreservação aumentou devido à vitrificação, um método eficiente de criopreservação que resulta em melhor sobrevivência após o descongelamento, devido à redução dos danos celulares em comparação com as técnicas tradicionais de criopreservação. A vitrificação é o processo rápido de transformar um líquido em uma substância amorfa “semelhante ao vidro”, em vez de transformá-lo em um sólido por cristalização (ou seja, a passagem de um líquido para um sólido sem a formação intermediária de cristais de gelo). Estudos demonstraram que a vitrificação está associada a melhores resultados de ART do que o resfriamento lento. A vitrificação de emergência de embriões demonstrou ser bem sucedida para a prevenção de OHSS em mulheres de alto risco . Além disso, ciclos de transferência de blastocistos aquecidos vitrificados (n = 136) produziram maiores taxas de implantação e gravidez do que ciclos de transferência de blastocistos frescos (n = 110) em um estudo retrospectivo na China. Esses resultados levaram os autores a propor uma nova estratégia de transferência de embriões evitando totalmente as transferências de blastocistos frescos e, em vez disso, vitrificando todos os blastocistos para aquecimento e transferência em um ciclo subseqüente. Da mesma forma, na Alemanha foi alcançada uma taxa de gravidez de 36,9% com vitrificação, três vezes maior do que aquela alcançada com a criopreservação tradicional no mesmo centro, o que levou os investigadores a perguntar: “ainda é justo defender uma taxa de congelamento lenta? Dado o amplo uso da criopreservação tradicional para a prevenção da SAAH, e os resultados limitados mas promissores com a vitrificação publicada até o momento, parece provável que a vitrificação se apodere onde a criopreservação tradicional levou.

Tratamento da SAAH

Se o iCOS não for aplicado e as estratégias de redução de risco não forem bem sucedidas, são necessárias medidas para minimizar o efeito da SAAH e evitar maior morbidade. A SAAA leve, que devido à própria natureza da SAA ocorre na maioria dos pacientes, e a SAA moderada sem evidência clínica de ascite ou ovários aumentados não estão associados a complicações e, como resultado, não requerem tratamento específico. A SAAA leve e a SAA moderada podem ser tratadas de forma sintomática e os pacientes monitorizados em regime ambulatório, por exemplo, através do seguimento do ganho de peso, que é um dos primeiros sinais de retenção de líquidos. A SAAA grave, por outro lado, deve ser considerada como uma complicação potencialmente fatal que requer tratamento imediato para manter o volume circulatório e restaurar o equilíbrio electrolítico usando fluidos intravenosos. No entanto, isto leva frequentemente a um aumento da formação de fluidos ascíticos . Historicamente, o tratamento da SAAA, compreendendo terapia intravenosa com ou sem paracentese (aspiração do líquido ascítico), envolveu hospitalização prolongada -. O tratamento ambulatorial agressivo de pacientes com SAAA moderada a grave utilizando paracentese precoce tem demonstrado reduzir efetivamente a necessidade de hospitalização -. Tanto a via abdominal como a transvaginal para paracentese têm se mostrado eficazes. Além disso, a paracentese precoce de pacientes com SAAA moderada a grave é mais rentável do que a tradicional terapia conservadora de internamento. Além de prevenir a hospitalização, a paracentese alivia rapidamente os sintomas, com pacientes que apresentam melhora do débito urinário, da função renal e dos níveis de hematócrito já nas 24 horas que seguem o procedimento . A aspiração transvaginal de líquido ascítico guiada por ultra-som também se mostrou segura e eficaz para melhorar os sintomas, prevenir complicações e encurtar a permanência hospitalar de mulheres com OHSS grave . Também foi demonstrado que a aspiração transvaginal precoce (fase luteal) do líquido acumulado em pacientes que desenvolvem ascite intra-abdominal pode reduzir a necessidade de hospitalização .

Uma revisão recente dos aspectos clínicos da SAAA fornece recomendações detalhadas para o manejo de acordo com o diagnóstico e risco do paciente .