Abstract
Contexto e Objectivos. A hemipelvectomia é um procedimento cirúrgico importante que se associa a uma morbidade significativa, comprometimento funcional e problema psicológico e de imagem corporal. A reconstrução do defeito é um desafio, uma vez que uma grande quantidade de tecidos compostos é necessária. Gostaríamos de compartilhar nossa experiência de oito anos com a ressecção e reconstrução pélvica maciça. Métodos. Uma análise retrospectiva de todos os casos de hemipelvectomia foi realizada em nossa instituição durante oito anos, com especial atenção às opções de reconstrução e complicações associadas. Resultados. Foram incluídos treze pacientes com mediana de idade de 39 anos (variação de 13-78) dos quais todos tinham tumor em estágio avançado com estágio IIb (54%) e estágio III (46%). A hemipelvectomia externa foi realizada em todos os casos, e os defeitos resultantes foram reconstruídos com retalhos do tipo varietal. Estes incluem retalhos de filete de coxa, retalhos de pedículo regional de diferentes desenhos e retalho livre. Conclusões. O tumor pélvico maciço é raramente encontrado em nossa população, mas pode ser visto em todas as faixas etárias e geralmente devido à apresentação tardia. Os defeitos devem ser reconstruídos usando retalhos locais ou regionais, incorporando o componente muscular para melhorar a perfusão dos retalhos. O tecido deve ser colhido do membro amputado, pois pode limitar a morbidade do local doador.
1. Introdução
O tratamento cirúrgico dos tumores ósseos pélvicos é um desafio tanto para a oncologia como para o cirurgião reconstrutor. A hemipelvectomia externa refere-se à amputação do osso inominado e é considerada um dos procedimentos cirúrgicos mais invasivos e destrutivos no período atual.
A decisão de realizar a hemipelvectomia é feita quando a ressecção pélvica parcial não permite margem cirúrgica segura ou resulta em um membro sem função. Mesmo que a hemipelvectomia tenha resultados devastadores, ela oferece a possibilidade de cura cirúrgica ou paliação de malignidades pélvicas que de outra forma não poderiam ser excisadas com preservação do membro.
Ressecção pélvica maciça pode resultar em morbidade significativa ou comprometimento funcional após a cirurgia, dependendo do tamanho, localização e perda de tecido composto. O defeito pode ser grande, especialmente em recidivas e grandes tumores. A cobertura confiável dos retalhos é importante para prevenir a hérnia de órgãos abdominais ou a exposição da estrutura óssea e dos implantes. Portanto, os cirurgiões oncológicos e reconstrutivos devem trabalhar lado a lado no manejo do tumor pélvico para minimizar a morbidade. O objetivo deste trabalho é discutir as indicações, as opções de retalho para reconstrução de tecidos moles e os resultados funcionais das ressecções pélvicas maciças em nossa instituição.
2. Métodos
Retrospectiva foi realizada em pacientes que tiveram ressecções pélvicas maciças em nossa instituição. Durante um período de oito anos, entre janeiro de 2000 e 2008, treze pacientes com malignidade pélvica foram submetidos a hemipelvectomia. Os prontuários clínicos e radiológicos de todos os pacientes foram revistos. Os pacientes foram encenados de acordo com o Sistema de Estadiamento de Enneking para o sarcoma músculo-esquelético. Os procedimentos de hemipelvectomia também foram classificados de acordo com o tipo de ressecção pélvica de Ennekings . O tipo de retalho e o seu pedículo vascular é descrito em detalhe. As complicações cirúrgicas precoces e tardias são destacadas e a sobrevida final do retalho é mencionada. O resultado do tratamento em termos de sobrevida e falha dos retalhos foi registrado. Também foram apresentados resultados funcionais e complicações maiores.
3. Resultados
No período de oito anos, foram realizadas treze hemipelvectomias externas. A média de idade do paciente foi de 39 anos, variando de 13 a 78 anos, com mediana de idade de 31 anos. Houve uma relação homem/mulher igual. Quarenta e seis por cento eram neoplasias ósseas malignas e 53% eram neoplasias de tecidos moles (ver Tabela 1). Os tumores foram estadiados utilizando o sistema Enneking de estadiamento cirúrgico de tumores ósseos e de partes moles na apresentação. Todos os pacientes de nossa série apresentaram doença avançada, com estágio IIB (54%) e estágio III (46%). Cada um era tumor de alto grau, localmente avançado, e quase metade tinha metástases distantes.
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| t De acordo com a classificação Enneking e Dunham. Ver texto para descrição completa. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A hemipelvectomia externa foi indicada em todos os pacientes, pois houve envolvimento de três ou mais das principais estruturas mencionadas abaixo. Essas estruturas são o nervo ciático, a articulação do quadril, os feixes neurovasculares femorais, os vasos ilíacos externos e a maior parte do músculo glúteo. Em um paciente, a cirurgia paliativa foi oferecida para sangramento maciço de massa tumoral mal-odorizante, fungando a massa tumoral. As cirurgias de preservação de membros eram impossíveis do ponto de vista oncológico ou teriam tornado o membro inoperante em todos os casos.
Nove pacientes fizeram ressecção pélvica tipo I, II e III, três fizeram hemipelvectomia prolongada com ressecção sacral parcial, tipo I-S, II e III, e um paciente fez ressecção pélvica tipo II e III de acordo com a classificação de Enneking e Dunham para ressecção pélvica .
Como o membro afetado foi amputado em todos os casos, não foi necessária a reconstrução do osso pélvico. Entretanto, o defeito do tecido mole e a cobertura necessitavam ser tratados. No caso simples em que o tecido mole imediato anterior e posterior não foi afetado e nenhuma radiação anterior, podem ser desenhados retalhos de padrão aleatório para fechar o defeito pélvico. Isto foi possível em três dos nossos casos. Infelizmente, foram complicados com infecções e deiscências em dois terços dos casos.
Em quatro casos, vários tipos de retalhos de coxa de filete foram desenhados de acordo com a condição do paciente e a disponibilidade de tecido para reconstrução (Tabela 2). Nos dois primeiros pacientes (paciente nº 1 e 2), o retalho de filete foi projetado sobre o aspecto anteromedial da coxa com base nas perfurações musculocutâneas através dos músculos adutores, gracilis e sartorius com um pequeno pedículo cutâneo proximalmente no aspecto medial da virilha. Ambas as abas sobreviveram completamente com pequenas deiscências da ferida que foram tratadas de forma conservadora (Figura 1). Os outros dois pacientes (paciente nº 9 e 11) o retalho de filete foi desenhado com ilha de pele. Um deles baseou-se nos vasos femorais superficiais, contando com os perfuradores musculocutâneos, como descrito no grupo anterior. No entanto, a veia do retalho precisava de ser anastomosada devido a lesão durante a ressecção do tumor. Não foram observadas complicações relacionadas com os retalhos neste paciente. No outro paciente, o retalho foi baseado nos mesmos vasos, mas contando com as perfuradoras através dos músculos vastus e rectus femoris. Este paciente teve procedimentos cirúrgicos prolongados (exenteração pélvica) e hemipelvectomia externa devido a doença avançada que invade a bexiga, próstata, períneo e reto. Utilizando abordagem multidisciplinar, ele fez hemipelvectomia externa, ressecções da bexiga, próstata e reto, criação de colostomia final, conduto ileal para separação urinária e reconstrução de tecidos moles. Ele teve um período de recuperação turbulento com múltiplos problemas que resultaram em múltiplas visitas à sala de operações. As complicações relacionadas com os retalhos incluem congestão secundária à compressão pedicular devido à hérnia de órgãos que foi aliviada pela exploração, deiscência da ferida e infecção, e necrose parcial tardia dos retalhos (após sete semanas da cirurgia inicial). Isto foi ainda mais complicado com hematoma, vazamento fecal e formação de fístula enterocutânea, o que provocou reexplorações. Mais tarde, ele desenvolveu uma septicemia avassaladora e finalmente sucumbiu ao estresse induzido pela septicemia e falência de múltiplos órgãos.
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| SFA = Artéria femoral superficial. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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49-homem de um ano de idade com apresentação tardia de osteossarcoma envolvendo ílio e ísquio. Fez hemipelvectomia e reconstrução com retalho de filé de coxa anteromedial. (a) Foto pré-operatória mostrando grande inchaço sobre o quadril esquerdo e área glútea. (b) Foto intra-operatória mostrando a área proposta para o retalho de filete de coxa a ser colhido. (c) O retalho foi completamente levantado incluindo o grupo de músculos adutores, gracilis e sartorius. Deixado preso pela pele (área proximal anteromedial da virilha) e seu pedículo vascular principal. (d) No início do procedimento (Inset-Day 10 post op.).
Dois pacientes tinham retalho perfurante anteromedial e ântero-lateral da coxa, que eram baseados nos vasos femorais superficiais e circunflexa lateral do fêmur, respectivamente. Este último foi levantado como um retalho em forma de ilha e teve seus perfuradores de pele dissecados e traçados de volta ao vaso principal. Este paciente sofria de congestão dos retalhos secundária à compressão por hematoma, desenvolvida a partir de lesão da artéria femoral proximal. O problema foi resolvido com a exploração e revascularização do retalho proximal do vaso lesado. O primeiro paciente não tem nenhuma complicação relacionada com os retalhos (Figura 2).
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19-homem de um ano com um diagnóstico de sarcoma neuroectodérmico periférico primitivo. Fez hemipelvectomia direita e reconstrução com retalho fasciocutâneo de malha e anteromedial baseado em perfuradores de vasos femorais superficiais. (a) Foto pré-operatória do grande inchaço sobre o quadril e glúteos. (b) Dissecção do pedículo mostrando os perfuradores cutâneos intactos na pele. Membro com amputação intra-uterina mostrando a área onde o retalho foi levantado. (c) A cavidade peritoneal é suportada com malha. O interior mostra o defeito e a aba. (d) Foto imediata pós-operação mostrando o retalho do inseto.
Os últimos quatro pacientes tinham o retalho de hemipelvectomia posterior da coxa tradicionalmente descrito incorporando o músculo glúteo máximo. Um deles tinha uma necrose parcial do retalho em que o vaso ilíaco interno era ligado. Ela também teve um choque septicêmico grave que exigiu múltiplos inotropos, o que também pode ter contribuído para sua falência do retalho. Enquanto isso, o outro teve o retalho modificado para ser um retalho livre do glúteo máximo com base nos vasos glúteos inferiores, porque os vasos tiveram que ser divididos como origem do ilíaco interno foram enclausurados com o tumor. O retalho sobreviveu bem além da congestão transitória devido à formação de hematoma ao redor do pedículo que foi removido cirurgicamente.
Na ocasião da revisão, oito pacientes ainda estavam vivos desde a cirurgia com sobrevida mediana de 5 meses, variando de 2 meses a 9 meses. Cinco pacientes morreram desde a operação, com mediana de sobrevida de três meses, variando o período de sobrevida de seis dias a dezoito meses após a cirurgia.
No total, há seis pacientes que ambulam com muletas, um com andarilho, um com cadeira de rodas e quatro que são amarrados ao leito após a cirurgia. Aqueles que foram amarrados na cama tiveram uma reabilitação pobre e morreram precocemente, dentro de três meses após a cirurgia. Nenhum dos pacientes tinha uma prótese preparada para a ambulação na nossa série. Geralmente todos os pacientes têm cobertura satisfatória da ferida e aparência externa aceitável.
4. Discussão
Ressecção pélvica dos ossos inominados e ou sacro é um procedimento raro, geralmente indicado para tumores, infecções graves ou, às vezes, após trauma. Tradicionalmente, a hemipelvectomia será a única opção viável, mas com o advento de ferramentas radiológicas modernas e sofisticadas, melhores técnicas de imagem proporcionam meios para uma cirurgia menos invasiva sem comprometer o resultado ou a margem de segurança. Isto significaria que a cirurgia de membros poupados seria uma opção se as estruturas vitais não estivessem envolvidas .
A decisão pela hemipelvectomia externa é muitas vezes difícil. Muitos fatores precisam ser considerados, como funcionalidade, imagem corporal, aceitação emocional e, acima de tudo, a desobstrução do tumor. Se a poupagem de membros não permite uma margem segura, ou tornará o membro sem função, a hemipelvectomia externa deve ser fortemente considerada.
A primeira tentativa de hemipelvectomia foi em 1891. Infelizmente, o paciente morreu dentro de várias horas após a operação. Girard, da Suíça, foi a primeira a realizar com sucesso este esforço em 1895. Desde então, a mortalidade operatória caiu de uma alta inicial de 60% para menos de 5% hoje. Um cirurgião inglês, Hogarth Pringle, estabeleceu a técnica essencial para a hemipelvectomia em 1916. Desde então, houve muitos avanços na técnica de retalho e escolhas .
Enneking e Dunham propuseram um esquema de classificação para descrição de vários subtipos de ressecções pélvicas . As ressecções do tipo I denotam aquelas que envolvem a totalidade ou parte do ílio, poupando o acetábulo. A extensão da ressecção tipo I para incluir parte do músculo sacro ou glúteo é chamada “tipo I-S” e “tipo I-A”, respectivamente. As ressecções do tipo II são aquelas que envolvem a região periacetabular e frequentemente envolvem a cabeça femoral (tipo II-A). A ressecção tipo III envolve a região isquiopúbica da pelve (isto é, medial ao acetábulo e lateral à sínfise púbica). A ressecção sacral parcial ou completa por si só é referida como ressecção pélvica tipo IV.
Para uma ressecção pélvica extensa como a hemipelvectomia externa, onde a amputação é considerada, várias opções estão disponíveis para a reconstrução. Dependendo da localização do tumor ou da extensão local do tumor, a hemipelvectomia de retalho posterior e de retalho anterior tradicionalmente descrita pode ser utilizada. A inclusão de um componente muscular (músculos glúteos e músculos do compartimento anterior da coxa, resp.) nestes retalhos diminuiu a incidência de complicações associadas aos retalhos, como necrose e falência dos mesmos .
A hemipelvectomia do retalho posterior depende das artérias glúteas inferior e superior que surgem da artéria ilíaca interna. Entretanto, em alguns casos, o vaso ilíaco interno pode precisar ser sacrificado se estiver envolvido. Neste caso, o retalho posterior da coxa ainda pode ser usado dependendo do suprimento de sangue ao músculo glúteo máximo na sua origem sacral, ou pode ser levantado como retalho livre como em um de nossos casos. A incidência de falha do retalho posterior é ligeiramente maior naqueles com a artéria ilíaca comum ligada, em comparação à ligadura dos vasos da ilíaca externa, mas não são estatisticamente significativos .
A hemipelvectomia do retalho anterior é geralmente utilizada como alternativa ao retalho posterior, quando o tumor está localizado dentro e ao redor do aspecto posterior da região pélvica, o que o impede de ser utilizado. O retalho anterior é baseado nos vasos femorais superficiais, que é uma continuação da artéria ilíaca externa. Assim como no retalho posterior, a inclusão dos músculos do compartimento anterior da coxa melhorou a perfusão para o retalho e minimizou o risco de falha do retalho .
Uma alta taxa de complicação do retalho foi observada no retalho cutâneo subcutâneo posterior. A taxa de complicação foi de 80%, com 55% de necrose, como relatado por Douglass et al. Após modificação do retalho para incluir o músculo glúteo máximo, não houve necrose do retalho, como relatado por Karakousis e Vezeridis et al. Frey et al. primeiro descreveram o retalho anterior incorporando o reto femoral e os músculos vastus intermedius como um retalho cutâneo miocutâneo (citado por Apffelstaedt et al.) . Karakousis documentaram mais tarde que o retalho anterior sem o músculo está associado a uma alta taxa de falhas que podem ser corrigidas incorporando o músculo como descrito anteriormente .
Em certos casos, uma opção local de retalho de padrão aleatório simples pode ser usada com segurança, desenhando adequadamente o retalho cutâneo e respeitando os perfuradores encontrados ao levantar os retalhos. Isto tem sido usado em vários casos da nossa série sem maiores complicações.
Por vezes, o defeito pode ser massivo e é necessária uma maior cobertura de tecido mole. Para pacientes submetidos a hemipelvectomia externa ou amputação do quarto traseiro, o tecido mole pode ser recuperado do membro amputado. O retalho da coxa em filete livre ou pediculado e o retalho da perna em filete livre já foi descrito anteriormente. Yamamoto et al. descreveram uma série de casos de retalho de filete livre da perna com sua abordagem cirúrgica e posteriormente publicaram uma técnica improvisada juntamente com os resultados a longo prazo .
Blap de coxa de filete livre pode ser colhido como retalho pediculado quando a amputação do membro foi considerada. Isto é baseado no conceito de “peça sobressalente” onde o tecido residual do membro amputado pode ser utilizado e assim eliminar a morbidade do local doador de tecido saudável. Quando a hemipelvectomia é considerada, este retalho pode ser baseado na artéria femoral superficial, que é o principal suprimento de sangue para os músculos e pele na área anteromedial da coxa. O retalho pode ser concebido como um pedículo, um retalho ilhéu ou livre e um grande retalho pode ser retirado de toda a perna, como descrito por Küntscher et al. na sua série , onde foram levantados retalhos de cm e cm para cobrir o defeito pélvico em dois pacientes. A taxa de complicações em sua série no retalho de filete de membro foi de 19%, dos quais apenas um relacionado à sobrevida do retalho (necrose parcial) e os demais foram infecções de feridas e formações de fístula.
Em um de nossos casos (paciente nº 8-Figure 3), o conceito de retalho de filete de coxa foi utilizado com ligeira modificação, uma grande ilha de pele foi levantada com base em perfuradores decorrentes da artéria circunflexa lateral femoral utilizando pele sobre o aspecto ântero-lateral da coxa. Inicialmente, foi levantado como retalho pediculado, mas posteriormente precisou ser revascularizado como retalho livre devido à lesão proximal da artéria femoral causando hematoma e congestão do retalho. Posteriormente não houve outras complicações relacionadas com os retalhos e o paciente tem um bom resultado.
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Caso de 24-senhora de um ano com osteossarcoma recorrente, previamente tratada com cirurgia de redução de membros e artroplastia de quadril modificada, radioterapia e quimioterapia completas. Ela teve recidiva oito meses depois e a hemipelvectomia externa foi feita. (a) Pré-procedimento mostrando grande inchaço na área das nádegas esquerdas. (b) O retalho fasciocutâneo sobre a coxa ântero-lateral é levantado nos vasos femorais circunflexi-laterais pediculares. (c) A aba foi completamente levantada no seu pedículo e no peito. (d) Vista lateral e anteroposterior um mês após op.
O retalho vertical reto abdominal miocutâneo (VRAM) já foi descrito anteriormente para reconstrução pélvica de tecidos moles e considerado altamente confiável com uma menor taxa de complicações do retalho. Entretanto, no caso de ressecção pélvica maior, o uso de VRAM ipsilateral inferior foi associado a altas taxas de complicação (62,5%) . Isto pode ser devido à dissecção próxima ao pedículo, o que aumenta o risco de lesão ou compressão dos vasos. O uso de retalho de VRAM contralateral na série mostrou complicações muito menores relacionadas ao retalho. Buchel et al. publicaram uma grande série deRAM usadas na reconstrução pélvica (área perineal), onde isso mostra que o retalho é confiável, com o mínimo de complicações relacionadas ao retalho e morbidade do local doador .
O retalho glúteo máximo musculocutâneo é bem descrito e mostra um suprimento vascular confiável com base nas artérias glúteas. A nova versão deste retalho inclui o retalho fasciocutâneo através dos seus perfuradores. Na reconstrução pélvica, a maior parte do músculo é frequentemente necessária, o que deixa o tipo tradicional musculocutâneo ser a escolha preferida. Deve-se ter isto em mente se se considerar o uso deste retalho quando os vasos ilíacos internos são sacrificados, uma vez que a perfusão pode estar comprometida. Existem algumas maneiras de melhorar a sobrevivência do retalho, seja levantando-o como um retalho livre como no nosso caso, ou preservando a origem sacral do glúteo máximo.
“Reverse” Latissimus Dorsi myocutaneous flap foi usado por Muramatsu et al. para cobrir e preencher o espaço morto no aspecto posterior da pélvis . Isto é baseado no suprimento de sangue secundário ao músculo latissimus dorsi, do qual a presença e localização foi relatada em um estudo anatômico de Stevenson et al. . Existem três grandes perfuradores originários do nono, décimo e décimo primeiro vasos intercostais localizados a cinco centímetros da linha média. A limitação deste retalho invertido é a do seu alcance e do tamanho da pá de pele.
5. Conclusões
Resecção pélvica maciça é um procedimento com considerável morbidade e coloca desafios para os cirurgiões oncológicos e reconstrutores. Avaliação cuidadosa e modalidades de imagem apropriadas devem ser utilizadas como parte do planejamento pré-operatório combinado entre os cirurgiões. Com base em nossas experiências e literaturas anteriores, estes procedimentos associados a muita morbidade e complicações. A melhor opção para reconstrução do defeito deve ser concentrada na utilização do tecido da peça amputada, se possível, para minimizar a morbidade do doador. Como já demonstramos, várias opções estão disponíveis para o levantamento dos retalhos. Pode ser pediculado ou com retalho livre, a pele pode ser fixada ou isolada, e o músculo pode ser incorporado ou pode ser deixado para que seja baseado apenas nos perfuradores da pele. São necessárias discussões aprofundadas com o paciente e familiares próximos, pois isso terá impacto no seu modo de vida, imagem corporal e psicologia. A hemipelvectomia externa pode oferecer uma chance de paliação e possivelmente cura quando opções cirúrgicas menores tiverem sido esgotadas.