Introdução
Lesões do nervo alveolar inferior (IAN) podem ser causadas por tração nervosa, traumatismo, colocação de parafusos ósseos ou corte do instrumental durante procedimentos cirúrgicos.1 Para evitar lesões iatrogênicas ao IAN, o curso, forma, curva e direção do canal mandibular devem ser considerados, e danos podem causar parestesias e lesões nos vasos, sangramento ou hematoma.1-3 Algumas vezes, o curso do canal mandibular (MC) está próximo às raízes dos dentes ou à borda inferior da mandíbula4 e a variação anatômica ou da trajetória do MC tem sido descrita.3-5 Embora os livros didáticos não forneçam uma descrição detalhada do curso do MC, foi relatado que os feixes nervosos e vasculares podem estar próximos ao córtex vestibular. Foi relatado que 7% da MC estão em contato com o córtex vestibular da mandíbula6. O objetivo desse relato de caso é ilustrar uma CM incomum com uma trajetória atípica no córtex vestibular através de um exame de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC).
Relatório de caso
Uma paciente caucasiana de 45 anos de idade foi encaminhada para um exame de TCFC a fim de avaliar as condições ósseas da mandíbula antes da cirurgia de colocação do implante dentário. O exame foi realizado com um aparelho i-CAT Classic t com 8cm×0,3 voxel tamanho x 20s de varredura protocolar. Durante a avaliação das imagens tomográficas utilizando o software i-CAT Vision (Imaging Science International, Hatfield, PA), foi observada uma fenestração atípica de IAN na superfície vestibular direita da mandíbula, próximo ao terceiro molar, com 4,5mm de extensão (Fig. 1). Essa variação anatômica não foi observada no lado esquerdo. Essa fenestração de IAN foi uma variação da trajetória do MC na superfície vestibular da mandíbula. Não houve evidência tomográfica de bifurcação do MC, nenhum processo patológico e uma exodontia há 10 anos. Não houve outra alteração tomográfica.
Parasagittal view (a), axial view (b) e sagital view (c) da fenestração do canal mandibular do lado direito da mandíbula.
Reconstrução tridimensional foi produzida com InVivo (Anatomia Dentária, Versão 5.1.10) para ilustrar e melhorar a observação da MC e estruturas adjacentes (Fig. 2).
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Comparação entre o lado direito (a) e o lado esquerdo (b) da mandíbula em uma reconstrução 3D.
Discussão
Para reduzir as complicações relacionadas à lesão de IAN, uma avaliação dos pré-radiógrafos e exames tomográficos deve ser considerada para localizar estruturas anatômicas e sua variação na área cirúrgica.1,6 Clinicamente, esse tipo de variação é importante porque muitos procedimentos invasivos são realizados nessa área, como colocação de implantes, cirurgia ortognática, extrações dentárias e osteotomias. O conhecimento da variação da MC evita lesões no feixe neuromuscular alveolar inferior, que podem causar neuroma traumático, parestesia ou sangramento.7,8 Portanto, se a fenestração IAN não for identificada pode ser uma preocupação real durante cirurgias orais e pós-operatórias.
Foi provado que é mais fácil estimar a posição do MC segundo o córtex com tomografia computadorizada (TC) do que com a radiografia panorâmica, especialmente porque as radiografias convencionais não informam sobre a espessura ou localização das estruturas anatômicas no sentido vestibulolingual.2,6 Caso contrário, as imagens 3D permitem a avaliação da superfície, forma, medidas e ampliação das estruturas anatômicas,6,8 mas o estudo das medidas e dimensões de CM não é bem padronizado e há muitas metodologias para obtenção de medidas.9 As principais preocupações em relação à TCFC, TC e outras modalidades de exame 3D são a quantidade de radiação e o alto custo.2 A variação anatômica associada à CM pode causar complicações durante as cirurgias, mas o uso de novas tecnologias, como a TCFC, permite planejar e desmascarar essas estruturas incomuns.
O canal mandibular é descrito como uma zona radiolúcida bem definida, limitada por bordas radiopacas. A definição das bordas radiopacas depende da corticação e de variáveis como idade, região mandibular e procedimentos cirúrgicos.2,10 Não foi encontrada relação entre a corticação do MC nas radiografias panorâmicas e a proximidade com o córtex bucolingual mandibular.6
Para Ylikontiola, o MC é posicionado próximo ao córtex lingual porque foi observado que a espessura média entre o MC e o córtex lingual na área posterior foi de 0,6mm e entre o MC e o córtex vestibular foi de 2,5mm. Em um estudo cadavérico, observou-se que a MC está próxima ao córtex vestibular, em casos de rami fino da mandíbula, mas os feixes vascular e nervoso podem estar próximos ao córtex vestibular em casos de rami largo e grosso6. Não foi encontrada diferença significativa na distância do MC e da margem cortical vestibular da mandíbula entre pacientes com ou sem prognatismo.9 A distância média do MC e do córtex vestibular também tem sido descrita como aumentando na direção posterior para anterior.1 Esses achados concordam que, na região posterior, a espessura da área entre o MC e o córtex vestibular é menor na área posterior mandibular. Entretanto, também foi observado que o curso do MC na região posterior da mandíbula próxima à superfície lingual e viajou para a área anterior ligada à superfície vestibular.10
Para destacar o quão incomum é a fenestração vestibular do CM, um estudo que examinou 250 exames de TCFC para relatar variações anatômicas mandibulares não encontrou nenhuma fenestração.11 Outro estudo, tentou determinar se a idade/sexo poderia estar relacionada à trajetória da IAN ou à presença de foraminas, mas foi comprovado que ambas ocorrem sem influência da idade/sexo.12
Em um relato de caso de Tolentino et al.,5 uma mulher de 49 anos de idade apresentou uma fenestração localizada na região canina do lado esquerdo e outra do lado direito, próxima à região do terceiro molar. A extensão da fenestração foi de 6mm na região posterior e de 4mm na região anterior. Ambas foram possíveis de observar na vista axial e em um volume renderizado. Qualquer complicação estava relacionada a essas variações anatômicas.5 Similar aos nossos achados, foram relatados dois casos clínicos com fenestração na área posterior, ambos em uma avaliação do exame de TCFC para colocação de implante dentário.8 Um caso foi encontrado em uma mulher de 58 anos de idade, localizada no corpo mandibular esquerdo, enquanto o outro foi encontrado em um homem de 68 anos de idade, também bilateralmente no corpo mandibular.8
Um caso de fenestração vestibular foi associado a um processo patológico em uma paciente de 20 anos de idade com microssomia hemifacial unilateral do lado esquerdo. Nas imagens ortopantomográficas e 3D, o MC e o forame mental estavam ausentes. Durante um procedimento cirúrgico intraoral, foi observado um feixe neurovascular no aspecto lateral posterior da mandíbula do lado afetado.7
Like Tolentino et al. e Oliveira et al., não podemos afirmar se o IAN foi exposto ou se foi coberto pelo periósteo. Além disso, deve ser considerado que uma fina camada óssea não pode ser observada nos exames de TCFC, mas ainda existe clinicamente. Tolentino et al.5 encontraram fenestração bilateralmente, e Oliveira et al. encontraram dois casos, um unilateral e outro bilateral.8 A maioria dos casos foi encontrada em pacientes do sexo feminino, de meia-idade. Apenas um foi associado a um processo patológico e todos eles foram achados anatômicos.5,7,8
Conclusão
A espessura do córtex bucal é menor na região posterior da mandíbula, mas os casos de fenestração do MC são extremamente raros. A posição bucolingual do MC e suas medidas são melhor avaliadas pelos exames de TCFC e TC, demonstrando a responsabilidade dos dentistas em localizá-lo e evitar possíveis lesões de IAN durante os procedimentos cirúrgicos. Além disso, mais estudos observacionais ou mesmo relatos de casos são necessários para afirmar a inclinação da fenestração CM no sexo feminino.
Divulgações éticasProteção de sujeitos humanos e animais
Os autores declaram que nenhum experimento foi realizado em humanos ou animais para este estudo.
Confidencialidade dos dados
Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho na publicação dos dados dos pacientes.
Direito à privacidade e consentimento informado
Os autores declaram que não aparecem dados dos pacientes neste artigo.
Conflitos de interesse
Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.