Sem dúvida os leitores do JGIM ouviram um clínico exclamar, após participar de um código ou testemunhar o sofrimento de um paciente ressuscitado, “Eu deveria ter tatuado DNR no peito”! Para aqueles indivíduos que desejam fortemente não ser ressuscitados, a ideia da tatuagem é apelativa. Pela sua natureza, uma tatuagem implica uma preferência contra a reanimação tão forte que a pessoa gravou a imagem no seu corpo. A tatuagem é inseparável do corpo. Ao contrário de Não Ressuscitar (DNR) ou pulseiras de alerta médico, ela não pode ser mal colocada, facilmente removida ou perdida. É improvável que os socorristas não vejam uma tatuagem de DNR no peito antes de tentar ressuscitar.

Na medida em que devemos encontrar maneiras de respeitar as preferências profundas das pessoas de não serem ressuscitadas, concordamos com o sentimento, se não com o método. Os médicos são moralmente e legalmente obrigados a respeitar as preferências dos pacientes de renunciar ao tratamento que sustenta a vida.1 A noção de uma tatuagem decorre em parte do medo de que tais escolhas não sejam respeitadas. Este medo tem uma base na realidade – no Estudo para Entender Prognósticos e Preferências para Resultados e Riscos de Tratamentos (SUPORTE), os médicos só entenderam 46% das preferências dos pacientes hospitalizados e gravemente doentes em renunciar à reanimação cardiopulmonar (RCP).2 Em entrevistas qualitativas, os médicos de emergência descreveram o sofrimento emocional e moral causado pela reanimação de um paciente, só para saber mais tarde que o paciente tinha um documento legal, assinado, Não Ressuscitar, que não era acessível no departamento de emergência.3

A tatuagem de DNR no peito é intuitivamente apelativa, mas falho como política. As equipes de emergência e os clínicos em ambientes de saúde não são obrigados a respeitar uma tatuagem de DNR. Para um paciente responsivo, como na história de Cooper e Aronowitz nesta edição do JGIM,4 uma tatuagem deve provocar uma conversa sobre os objetivos, valores e preferências do paciente. Para um paciente não responsivo, uma tatuagem pode provocar a procura de um documento juridicamente vinculativo, como uma Ordem dos Médicos para Tratamento Sustentador da Vida (POLST) ou uma ordem de DNR pré-hospitalar sancionada localmente – se houver tempo. Mas em uma parada cardiopulmonar, na ausência de tal documentação oficial, o prestador de serviços de emergência ou clínico deve proceder com a tentativa de reanimação.

Ao imprimir as letras DNR em seu corpo, uma pessoa que obtém uma tatuagem pode desejar aumentar a certeza de que sua decisão será respeitada. Paradoxalmente, porém, tal tatuagem pode exacerbar a incerteza dos socorristas em um momento crítico. Formas legalmente sancionadas, como a POLST, existem por uma razão: elas dão certeza aos socorristas que devem ser decisivos na tentativa ou renúncia a tentativas de ressuscitação. Uma tatuagem DNR, porém, pode causar confusão no exato momento em que a certeza é necessária. Em primeiro lugar, o seu significado pode ser ambíguo. O socorrista pode se perguntar: as letras significam Não Ressuscitar? Ou Departamento de Recursos Naturais? Ou as iniciais de alguém? Em segundo lugar, a tatuagem pode não resultar de uma decisão considerada de renunciar à ressuscitação. Os erros de interpretação podem ter consequências de vida ou morte. A tatuagem no caso apresentado por Cooper e Aronowitz foi o resultado de um jogo de bebida mal concebido, e não uma declaração de uma condenação profunda. As preferências do paciente na verdade eram por tentativa de ressuscitação. Terceiro, uma ordem de DNR precisa ser legalmente reconhecida a fim de proporcionar um porto seguro legal para os socorristas que a implementem. Neste caso, se o pessoal de emergência tivesse retido a RCP, eles poderiam ser legalmente responsáveis por uma interpretação errada da tatuagem.

Finalmente, as ordens de DNR, como todas as ordens médicas, precisam ser reversíveis. Se os pacientes estão permanentemente comprometidos com as preferências expressas em um momento, eles podem estar relutantes em expressar qualquer interesse em renunciar às intervenções. Estudos documentam que uma porcentagem substancial de pacientes muda de idéia quanto às preferências por tentativa de ressuscitação.5 As circunstâncias mudam, e a literatura sugere que as pessoas subestimam seu potencial de adaptação à doença e à incapacidade.6 Mudar uma forma POLST ou remover uma pulseira de DNR é bastante simples e gratuito. A remoção de uma tatuagem, ao contrário, é um processo caro e demorado. Uma chamada para uma clínica de remoção de tatuagem em São Francisco sugere que a remoção a laser de uma tatuagem do tamanho da imagem por Cooper e Aronowitz custaria na ordem de $150 por sessão, com uma média de 8-10 sessões por tatuagem, a um custo total de aproximadamente $1.500,

O que podemos aprender com a imagem de DNR neste caso? Várias coisas. Primeiro, as tatuagens DNR, e outras formas de directivas antecipadas não vinculativas legalmente, não são de confiança. Segundo, para aqueles indivíduos que têm fortes preferências contra a ressuscitação, há a necessidade de uma forma de documentação legalmente vinculativa que seja inseparável do corpo. Doze estados, incluindo a Califórnia e Nova Iorque, reconhecem o formulário POLST como ordens legalmente vinculativas para renunciar à RCP e outras medidas de ressuscitação. Estas ordens aplicam-se em todas as circunstâncias, incluindo fora do hospital, em instalações de enfermagem, em clínicas e em hospitais. As jurisdições locais podem ter seus próprios formulários de RCP que são legalmente reconhecidos. Para resolver o problema de as ordens POLST não estarem disponíveis para as equipes de emergência e clínicos, o Oregon criou um registro para que quando o formulário físico não puder ser localizado, as equipes de emergência e clínicos tenham acesso telefônico 24 horas por dia às informações POLST.7 No caso de uma parada cardiopulmonar, no entanto, as equipes de emergência precisam dedicar atenção imediata aos esforços de reanimação, a menos que haja evidência inequívoca de que o paciente não desejaria a RCP. O tempo necessário para verificar se o paciente tem uma ordem POLST no registro pode diminuir a probabilidade de uma reanimação bem sucedida. É conveniente que o estado onde a forma POLST se originou conduza à próxima onda de inovação na proteção das escolhas autônomas dos indivíduos para renunciar a intervenções que sustentam a vida.