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DISCUSSÃO
Apesar de o primeiro ECG ter sido realizado com sucesso por Khawaja e Goldmann e Kozarek em 1983, foi Beckingham et al. em uma revisão abrangente relatada sobre drenagem endoscópica de pseudocistos em 1997. Eles concluíram que o ECG proporciona uma abordagem minimamente invasiva ao tratamento de pseudocistos com sucesso e taxa de recorrência semelhantes em comparação à drenagem cirúrgica, juntamente com menor morbidade relacionada ao procedimento/anestesia. Encontraram pseudocistos com espessura de parede <1 cm abaulados no estômago/duodeno e aqueles que se comunicam com o ducto pancreático principal eram adequados para tratamento endoscópico.
Muitos pacientes tinham pseudocistos secundários à pancreatite crônica. A comparação cabeça a cabeça da drenagem endoscópica versus cirúrgica de pseudocistos secundários à pancreatite crônica é difícil, pois as alterações ductais nesses pacientes também podem necessitar de tratamento junto com o pseudocisto. O tratamento cirúrgico é considerado superior e mais definitivo quando comparado ao tratamento endoscópico no alívio da dor e da taxa de recidiva em tais pacientes. O manejo recente dos pseudocistos pancreáticos depende da diferenciação da pancreatite aguda da crônica e das anormalidades do canal associado. Portanto, comparamos pacientes com pseudocisto agudo nas proximidades do estômago ou duodeno que eram passíveis de qualquer tipo de drenagem, já que o ducto é frequentemente normal neste grupo de pacientes.
A meta-análise comparando os resultados da endoscopia com a drenagem cirúrgica para pseudocisto incluiu apenas cinco estudos publicados até o momento. Destes, três são retrospectivos e dois são estudos prospectivos. Todos, exceto um estudo de Melman et al. mostraram resultados comparáveis na drenagem cirúrgica e endoscópica de cisto. Embora esta análise recomende a drenagem endoscópica como abordagem de primeira linha em pseudocisto, mais da metade dos pacientes apresentava pseudocisto crônico. Em nossa série, mais pacientes foram submetidos à drenagem endoscópica em comparação à drenagem cirúrgica (~2:1) semelhante a muitas das outras séries relatadas.
Em contraste ao estudo de Varadarajulu et al. onde mais pacientes tiveram pseudocisto no quadro de pancreatite crônica, incluímos pacientes com pseudocisto agudo isoladamente. Os pacientes do estudo randomizado controlado (TCR) necessitaram de pancreatografia retrógrada endoscópica antes da intervenção para o manejo das alterações estruturais do ducto pancreático devido à pancreatite crônica. Em nosso estudo, não realizamos pancreatograma ou stent pancreático, pois tínhamos excluído pacientes com pseudocisto complicando a pancreatite crônica.
É importante notar que os pacientes do grupo cirúrgico tinham um pseudocisto de tamanho significativamente grande com maior incidência de detritos necróticos dentro do cisto e contagem elevada de leucócitos. No entanto, a drenagem foi bem sucedida em todos os pacientes com recuperação sem intercorrências e sem qualquer aumento na taxa de complicações. A cistogastrostomia foi inicialmente realizada pelo método aberto; entretanto, a abordagem laparoscópica foi utilizada em casos recentes com ~10% de taxa geral de complicações, sugerindo a drenagem cirúrgica como uma opção segura. Johnson et al. também acharam a drenagem endoscópica comparável à drenagem cirúrgica em sua análise retrospectiva para o manejo de pseudocisto. Entretanto, metade dos seus pacientes apresentaram pancreatite crônica e mais de 50% dos pacientes foram submetidos a procedimentos cirúrgicos que não a drenagem de pseudocisto.
Não houve diferença estatisticamente significativa no sucesso técnico e drenagem bem sucedida entre os dois grupos em nosso estudo, mas o sucesso geral foi significativamente maior no grupo cirúrgico (20/20 vs. 27/35; P = 0,04). Houve quatro casos de falha técnica no grupo ECG (3 perfurações gástricas e 1 caso de fio-guia deslizante). A avaliação dos pacientes que tiveram falha técnica revelou que dois pseudocistos estavam localizados na região da cauda do pâncreas e os outros dois tinham uma impressão endoscópica menos proeminente. A ultrassonografia endoscópica para guiar a punção e drenagem, que não foi utilizada na maioria dos casos do nosso estudo, pode realmente melhorar o sucesso em tais situações. Todos os pacientes com falha técnica foram submetidos à intervenção cirúrgica imediata e tiveram uma recuperação sem intercorrências, indicando que a cirurgia deve ser realizada o mais cedo possível nessas situações.
Em outra análise comparativa da drenagem de pseudocistos, Sandulescu et al. relataram taxa de sucesso de 77% (10/13) utilizando a técnica endoscópica. Sangramento no local da punção, parede espessa do pseudocisto e conteúdo espesso foram as causas de falha nos três pacientes restantes.
A drenagem inadequada pode ser atribuída à presença de detritos necróticos, abertura inadequada da cistogastrostomia, deslizamento de stents e presença de múltiplas loculações. Em nossa série, a principal razão para o insucesso da drenagem endoscópica foi a presença de necrose. Quatro pacientes que desenvolveram sepse devido a drenagem inadequada tinham evidência de detritos necróticos no pré-operatório por imagem. Dois deles foram submetidos a drenagem cirúrgica, enquanto os outros dois puderam ser tratados com drenagem percutânea da coleção. Complicações resultantes da drenagem endoscópica podem ser fatais se não forem tratadas adequadamente. O uso de stent metálico auto-expansível pode diminuir ainda mais a incidência desta complicação. Embora este seja um ponto discutível, a meta-análise recente sugere que não há diferença na eficácia dos stents plásticos versus metálicos para drenagem transmural das coleções de fluido pancreático.
Na única TCLE, até o momento, o tempo de internação hospitalar foi significativamente menor no grupo endoscópico, o que está em variação à nossa observação, onde os pacientes foram mantidos no hospital após o ECG por um período mais longo, já que muitos deles eram de áreas distantes.
A localização do cisto em direção à cauda e ausência de impressão endoscópica são os preditores de falha técnica, enquanto a presença de necrose é o principal preditor de falha de drenagem bem sucedida em nosso estudo. Enquanto se trata de psuedocistos com características acima, deve-se ter um limiar baixo para a drenagem cirúrgica. A necessidade de procedimentos adicionais como coleistectomia e pseduoaneurisma que requerem intervenção cirúrgica é outra indicação possível para a drenagem cirúrgica.
Existem algumas limitações a este estudo. Em primeiro lugar, sendo uma análise retrospectiva da base de dados mantida prospectivamente, poderia haver um elemento de viés de seleção. Em segundo lugar, a RM foi realizada na segunda metade do estudo. Isto poderia ter afetado as taxas de falha do ECG, embora dois em cada quatro pacientes com drenagem falhada tivessem feito a RM antes do procedimento. A via transmural de drenagem isoladamente foi utilizada em ambas as técnicas evitando qualquer tipo de viés.
Embora estes inconvenientes, assumimos que o estudo é muito útil. Revisando a literatura, este é o primeiro estudo que compara a drenagem de pacientes com pseudocisto agudo isolado.