Importantes estruturas anatómicas e pontos de referência

Durante a reparação laparoscópica da hérnia inguinal, é importante reconhecer as seguintes estruturas importantes na cavidade abdominal: a prega umbilical mediana, a prega umbilical medial, a prega umbilical lateral, o triângulo de Hesselbach, o anel inguinal interno e o anel femoral. Estas estruturas são os pontos de referência para um diagnóstico correto e para a realização de cirurgias precisas (Figura 8). Outras estruturas anatômicas no espaço extraperitoneal que devem ser reconhecidas incluem a sínfise púbica, o ligamento de Cooper, a corona mortis, os vasos epigástricos inferiores, o vaso deferens/o ligamento redondo do útero, os vasos testiculares, o trato iliopúbico, o triângulo perigoso (triângulo da desgraça) e o triângulo da dor (Figura 9).

Área inguinal bilateral sob laparoscopia.

Importante marco anatômico no espaço extraperitoneal.

A sínfise púbica é o primeiro marco anatômico exposto na separação do espaço de Retzius e é a linha de referência medial na colocação da malha.

O ligamento de Cooper (também conhecido como ligamento pectineal) é mais fácil de identificar porque é tecido tendíneo branco, brilhante e resistente. É uma extensão do ligamento lacunar, correndo infero-lateralmente ao longo da linha pectineal e fixando-se à linha pectineal. O ligamento de Cooper é uma estrutura que pode segurar uma malha e tachas.

Um ou vários vasos anastomóticos entre a epigástrica inferior ou os vasos ilíacos externos e as artérias ou veias obturadoras, nomeadamente, a corona mortis, pode ser visualizada no local a 5 cm de distância da sínfise púbica, arqueando sobre o ligamento de Cobre (Figura 10). A corona mortis inclui artérias e veias, a maioria das quais viaja sozinha e deixa a cavidade pélvica através do canal obturador. Durante a cirurgia, pode ocorrer hemorragia significativa e a hemostasia pode ser difícil de alcançar se os vasos corona mortis forem cortados acidentalmente porque podem retrair-se para dentro do canal obturador. Portanto, a corona mortis é conhecida como a “coroa da morte” para lembrar os cirurgiões de estarem alertas durante um procedimento como a separação e fixação no ligamento de cobre.

Corona mortis.

A separação continua lateralmente ao longo do ligamento de Cooper e da veia ilíaca externa azul escura; a artéria ilíaca externa branca, elástica e pulsante pode ser vista após a passagem da corona mortis. As artérias epigástricas inferiores ligeiramente finas e as veias podem ser vistas na parte superior dos vasos ilíacos externos. A maioria das artérias epigástricas inferiores são ramos das artérias ou veias ilíacas externas. A artéria epigástrica inferior geralmente corre com duas veias ao longo do dorso do músculo reto abdominal em direção ao umbigo. A identificação dos vasos epigástricos inferiores é muito importante antes de se acessar o espaço de Bogros. A separação entre os vasos epigástricos inferiores e a fáscia abdominal transversa profunda é a única abordagem para acessar corretamente o espaço de Bogros (Figura 11). Caso contrário, é fácil danificar acidentalmente os vasos epigástricos inferiores ou perfurar o peritônio, o que pode causar dificuldades durante a realização de cirurgia laparoscópica ou mesmo requerer conversão para cirurgia aberta.

Acesso correto ao espaço de Bogros.

Durante uma reparação laparoscópica de hérnia inguinal, o triângulo perigoso (o triângulo da desgraça) refere-se a uma área triangular delimitada pelo vaso deferente, pelos vasos testiculares e pela prega peritoneal. Dentro dos limites desta área, encontra-se a artéria ilíaca externa e a veia. A separação nesta área é arriscada no cenário de uma malformação vascular ilíaca externa ou aneurisma.

O triângulo da dor é uma área triangular localizada lateralmente ao triângulo perigoso e delimitada pelo tracto iliopúbico, os vasos testiculares e a prega peritoneal. Esta área de lateral a medial inclui o nervo cutâneo lateral femoral, o ramo femoral do nervo genitofemoral e o nervo femoral, que corre na superfície do músculo psoas e do músculo ilíaco. A maioria desses nervos passa pela superfície profunda do trato iliopubiano para inervar a área correspondente do períneo e da coxa (Figura 12). O nervo femoral está 6 cm acima do ligamento inguinal e não é facilmente lesado porque está coberto pelo músculo psoas. O nervo cutâneo lateral do fêmur corre logo abaixo da fáscia ilíaca e penetra na coxa na região infero-medial de 1 a 4 cm de largura até a espinha ilíaca superior anterior sob o trato iliopúbico. Durante a separação do espaço de Bogros, evitar a perfuração da fáscia ilíaca e expor os nervos é um dos métodos mais eficazes para reduzir a incidência de dor neuropática crônica pós-operatória. Dados clínicos têm mostrado que o nervo cutâneo lateral do fêmur e o ramo femoral do nervo genitofemoral são mais comumente danificados. Danos menores podem resultar em sensação anormal na área inervada por esses nervos. Tais sintomas podem se resolver espontaneamente em 2-4 semanas. Entretanto, esses nervos acima podem sofrer grandes danos ou aprisionamento ao realizar a separação ou fixação ou ao controlar o sangramento, o que pode causar sensação anormal na área inervada pelo nervo, especialmente dor neuropática crônica, e pode até causar distúrbios motores na extremidade inferior. É extremamente difícil controlar ou melhorar estes sintomas.

Nervo cutâneo femoral lateral e genitofemoral.

O tracto iliopubiano é uma estrutura tendínea espessada da fáscia abdominal transversa que liga a coluna ilíaca superior anterior e o tubérculo púbico e paralela ao ligamento inguinal (Figura 13). Ele se eleva medialmente através da frente dos vasos femorais para inserir através de uma ampla fixação no tubérculo púbico e no ligamento de Cooper. O tracto iliopúbico é o limite externo do triângulo da dor. A parte lateral de uma malha deve ser fixada num ponto imediatamente acima do nível do tracto iliopubiano. O trato iliopúbico branco pode ser visto na borda inferior de um anel hérnia direta ou abaixo de um anel inguinal interno. Entretanto, o grau de desenvolvimento do trato iliopubiano pode variar individualmente; o trato iliopubiano em outras áreas pode não ser fácil de reconhecer sob o laparoscópio. O método mais simples para identificar o tracto iliopubico é tocar e pressionar o ponto projectado da cabeça do agrafador na superfície do corpo ao utilizar um agrafador para agrafar a parte lateral de uma malha; o toque da cabeça do agrafador indica que a cabeça do agrafador está localizada acima do tracto iliopubico. Caso contrário, a cabeça do agrafador está provavelmente localizada abaixo do tracto iliopubico, e o agrafar pode causar danos nos nervos.

Representação do ligamento direito de Cooper, do tracto iliopúbico e do ligamento inguinal.

O vaso deferens/o ligamento redondo do útero e vasos sanguíneos testiculares só podem ser completamente expostos quando a fáscia espermática interna é incisada e o saco herniário ou a prega peritoneal é separado no sentido cefálico.