DISCUSSÃO
Ohira et al. relataram que a idade média dos pacientes com hérnia umbilical foi de 59,2 anos, e a porcentagem de pacientes do sexo feminino foi de 63,6% (21/33), com IMC médio de 30,6 kg/m2, que foi muito maior que o IMC padrão japonês de 22 kg/m2. Também relataram que 12 (36,4%) pacientes eram excessivamente obesas (IMC >30 kg/m2) e 10 (30,3%) tinham cirrose hepática acompanhada de ascite .
Não há argumento de que um procedimento cirúrgico seja o tratamento primário da hérnia umbilical; a redução do conteúdo encarcerado e o fechamento do orifício herniário são os princípios básicos da cirurgia. A herniorrafia umbilical aberta com a técnica da sutura simples da fáscia tem sido amplamente utilizada por muitos cirurgiões e é um procedimento de longa duração, pois é muito simples e pode, às vezes, ser realizado com anestesia local. No entanto, a taxa de recorrência é de 10 a 20%. O reparo sem tensão com uma malha foi introduzido para hérnia umbilical ou ventral desde os anos 90 e evidências sugerem que o reparo com malha aberta reduziu significativamente as taxas de recorrência. Arroyo et al. demonstraram uma taxa de recorrência reduzida de 1% para reparo de hérnias umbilicais em malha aberta, em comparação com 11% para reparo de sutura primária.
Recentemente, um número crescente de casos de hérnias umbilicais tratadas por abordagem laparoscópica tem sido relatado. Gonzalez et al. relataram que o grupo de reparação laparoscópica apresentou menores taxas de complicações e recidivas e uma reabilitação mais rápida na sociedade em comparação com o grupo de reparação de malha aberta. Colon et al. demonstraram que a reparação laparoscópica de malha foi associada a uma taxa significativamente menor de infecção da ferida pós-operatória em comparação com a reparação de malha aberta em pacientes obesos.
As vantagens do procedimento laparoscópico incluem a medição do tamanho do orifício herniário, um posicionamento mais definido da malha e a verificação do estado do intestino estrangulado por uma visão laparoscópica. É muito importante determinar o tamanho do orifício herniário, pois a cobertura ideal proporciona uma sobreposição de 5 cm em todas as direções a partir do defeito. Como o tamanho do orifício herniário era ∼2 cm no presente caso, escolhemos uma malha composta de 12 × 12 cm para cobrir o defeito e fornecemos uma cobertura circunferencial de ∼5-cm. Pela reparação da malha aberta, pode ser difícil assegurar uma sobreposição e fixação adequada da malha através da pequena incisão; contudo, não é difícil realizar tal procedimento utilizando o instrumento de agarramento por laparoscopia.
É também importante verificar as condições do intestino estrangulado porque o intestino gangrenoso deve ser ressecado. Isto pode ser facilmente confirmado por uma visão laparoscópica quando o intestino estrangulado é reduzido para dentro da cavidade abdominal. Muitos cirurgiões hesitam em utilizar uma malha em casos de intestino estrangulado gangrenoso, pois pode representar um risco potencial de infecção pela malha. Entretanto, Abd Ellatif et al. dividiram os pacientes com hérnia encarcerada em dois grupos: aqueles que foram submetidos à hérnia de malha com ressecção e anastomose, e aqueles que não o fizeram; não houve diferença significativa entre os dois grupos em termos de infecção de feridas e taxas de recidiva, e nenhum paciente teve que se submeter à reoperação para remover a malha. Considerando estas vantagens, sugerimos que a reparação da malha laparoscópica seja introduzida de forma mais agressiva nos casos de gangrena intestinal secundária à hérnia umbilical estrangulada. Entretanto, a infecção da malha de politetrafluoretileno expandido tardio deve ser levada em consideração quando se utiliza malha composta de politetrafluoretileno expandido .
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