Para o Editor:
A questão contraintuitiva da ligação entre hiperoxemia e aumento da mortalidade tem sido frequentemente levantada nos últimos 10 anos. O ensaio aleatório controlado de Austin e colegas em 2010 foi o primeiro estudo a demonstrar um excesso de mortalidade com curta exposição ao uso liberal de oxigênio em pacientes com insuficiência respiratória aguda (1). Os resultados da meta-análise recentemente publicada por Chu e colegas, que incluiu 16.037 pacientes de 25 estudos controlados aleatorizados, foram convincentes. Os autores mostraram um aumento da mortalidade em pacientes agudamente doentes quando o oxigênio foi administrado liberalmente (saturação de oxigênio medida pela oximetria de pulso >94-96%) (2). Nessa meta-análise, foi encontrada uma relação dose-efeito para a toxicidade do oxigênio (2). Embora a toxicidade da hiperoxemia grave na UTI esteja bem estabelecida (3), o impacto da hiperoxemia moderada não é claro.
Em estudo recente publicado no Journal, Palmer e colegas mostraram que mesmo a hiperoxemia moderada (definida como PaO2 >100 mm Hg) estava associada ao aumento da mortalidade em pacientes internados em UTI (4). Curiosamente, 77,5% e 90,6% dos pacientes incluídos neste estudo foram expostos à hiperoxemia após 1 e 7 dias de internação na UTI, respectivamente. Os autores não encontraram relação dose-efeito para oxigênio e mortalidade, mas encontraram uma relação entre a duração da exposição à hiperoxemia e a mortalidade. Entretanto, na população avaliada no estudo por Palmer e colegas (4), a variação da PaO2 não foi clara, pois não foram fornecidos dados sobre a média, mediana ou intervalo interquartílico dos valores de PaO2. Se a faixa dos valores de PaO2 for muito estreita, nenhuma relação dose-efeito pode ser estabelecida. De facto, é possível que nos centros do Reino Unido, os valores muito elevados de PaO2 sejam raros porque os profissionais do Reino Unido estão particularmente conscientes da potencial toxicidade do oxigénio. Também não está claro se o parâmetro utilizado para definir a hiperoxemia (“dose de hiperoxemia”) foi o ideal. Helmerhorst e colegas demonstraram que a definição de hiperoxemia (primeiro PaO2, pior valor, média, área sob a curva, durante 24 h ou durante toda a estadia na UTI) influenciou muito o impacto no resultado (3). O estudo de Helmerhorst e colegas forneceu dados convincentes de que a PaO2 moderada (média PaO2 entre 120 e 200 mm Hg em 15% dos pacientes) e a exposição severa à hiperoxemia (média PaO2 >200 mm Hg em 1% dos pacientes) estavam associadas ao aumento da mortalidade em pacientes internados na UTI (3). No estudo Helmerhorst, foram demonstradas relações dose-resposta e tempo-resposta entre hiperoxemia e desfechos (duração da ventilação mecânica, bem como mortalidade na UTI e hospitalar).
Paracelsus escreveu em 1538, “Tudo é veneno, e nada é sem veneno, apenas a dose faz o veneno” (5). A relação dose e tempo para toxicidade do oxigênio não é surpreendente, dada a fisiologia da toxicidade do oxigênio mediada por metabolitos tóxicos de oxigênio, espécies reativas de oxigênio, ou radicais livres.
Produção de espécies reativas de oxigênio é dependente da dose. Graças a diferentes mecanismos de proteção contra os radicais livres, incluindo os antioxidantes enzimáticos (superóxido dismutase, catalase, e glutationa peroxidase) e não enzimáticos (vitaminas A, C, E, e assim por diante), os efeitos dos radicais livres podem ser reduzidos. “Todo o nosso corpo é uma máquina antioxidante” adaptada a um aumento progressivo da concentração atmosférica de oxigênio (durante 4 bilhões de anos) até 40% durante a Era Paleozóica. O Homo sapiens tem vivido durante os últimos 300.000 anos respirando uma atmosfera de 21% de concentração de oxigênio (6). Apenas o Homo sapiens que caminham por hospitais são expostos a oxigênio puro e hiperoxemia, levando ao aumento de radicais livres com efeitos sistêmicos (danos celulares e de DNA, vasoconstrição microvascular, lesão pulmonar, e assim por diante). Continuar a ignorar a toxicidade do oxigénio pode não ser ético, tendo em conta a quantidade de dados disponíveis. É hora de os hospitais finalmente alcançarem os objetivos da oxigenoterapia e fornecerem a dose certa de oxigênio para tratar a hipoxemia, para evitar a hiperoxemia e para desmamar os pacientes de oxigênio.