DISCUSSÃO
Uma gestação heterotópica é difícil de diagnosticar clinicamente. Tipicamente, a laparotomia é realizada por causa da gravidez tubária. Ao mesmo tempo, o útero está congestionado, amolecido e aumentado; o exame ultra-sonográfico pode quase sempre mostrar produtos gestacionais no útero.
A incidência foi originalmente estimada, com base teórica, em 1 em 30.000 gestações. Entretanto, dados mais recentes indicam que a taxa é maior devido à reprodução assistida e é aproximadamente 1 em 7000 no total e tão alta quanto 1 em 900 com indução de ovulação.
O aumento da incidência de gravidez múltipla com indução de ovulação e FIV aumenta o risco de gestação ectópica e heterotópica. As forças hidrostáticas geradas durante a transferência embrionária podem também contribuir para o aumento do risco.
Pode haver um risco aumentado em pacientes com cirurgias tubárias anteriores.
Gravidez heterotópica pode ter várias apresentações. Deve ser considerada mais provável (a) após técnicas de reprodução assistida, (b) com níveis persistentes ou crescentes de gonadotropina coriônica após dilatação e curetagem para um aborto induzido/espontâneo, (c) quando o fundo uterino é maior do que para datas menstruais, (d) quando mais de um corpus luteum está presente em uma concepção natural, e (e) quando o sangramento vaginal está ausente na presença de cânticos e sintomas de gestação ectópica.
Uma gestação heterotópica também pode se apresentar como hematometria e dor no quadrante inferior no início da gestação.
Mais comumente, a localização da gestação ectópica em uma gestação heterotópica é a trompa de Falópio. Entretanto, gestações heterotópicas cervicais e ovarianas também têm sido relatadas.
Majoridade das gestações heterotópicas relatadas são de gestações intra-uterinas de uma só tonelada. Gestações heterotópicas triplas e quádruplas também têm sido relatadas, embora extremamente raras. Também podem ser múltiplas. Podem ser vistas frequentemente com concepções assistidas.
Gestações intrauterinas com corpo lúteo hemorrágico podem simular gestação heterotópica/ectópica tanto clinicamente como em ultra-som. Outras condições cirúrgicas do abdômen agudo também podem simular a gestação heterotópica clinicamente e, portanto, a dificuldade no diagnóstico clínico. O útero bicornato com gestação em ambas as cavidades também pode simular uma gravidez heterotópica.
O ultrassom transvaginal de alta resolução com Doppler colorido será útil, pois o tecido trofoblástico na adnexa em um caso de gravidez heterotópica mostra aumento de fluxo com índice de resistência significativamente reduzido.
O tratamento de uma gravidez heterotópica é a laparoscopia/laparotomia para a gravidez tubária.
O caso ilustrado não apresentou nenhum fator de risco para a gestação heterotópica e apresentou ruptura da gestação tubária com instabilidade hemodinâmica devido ao hemoperitôneo.
Uma gravidez heterotópica, embora extremamente rara, ainda pode resultar de uma concepção natural; requer um alto índice de suspeita para um diagnóstico precoce e oportuno; uma intervenção oportuna pode resultar em um resultado bem sucedido do feto intra-uterino.