DISCUSSÃO
O primeiro caso relatado de um biloma foi relatado por Gould e Patel em 1979. Eles relataram vazamento extra-hepático da bílis após o trauma no quadrante superior direito do abdômen. A bílis acumulou-se de forma encapsulada. Embora originalmente descrito como uma coleção biliar fora do fígado, o termo biloma foi estendido para incluir qualquer lesão que possa ser intra-hepática, mas anatomicamente fora da árvore biliar. A maioria dos bilomas é iatrogênica e segue colangiografia transhepática, biopsia hepática, CPRE ou colecistectomia. O biloma também tem sido reconhecido como surgindo após um trauma externo. O biloma espontâneo é extremamente raro, e a maioria ocorre secundariamente à coledocolitíase ou colangiocarcinoma. Causas mais raras têm sido relatadas no contexto de doença falciforme ou como complicação de infarto hepático e formação de abscesso. Tanto quanto sabemos, o biloma que ocorre secundário à malignidade pancreática primária não foi relatado anteriormente na literatura.
Como as técnicas diagnósticas continuam a evoluir, um número crescente de casos tem sido identificado, mas o mecanismo exato por trás da formação espontânea do biloma ainda é desconhecido. Os mecanismos patogênicos postulados são esfíncteres de espasmo de Oddi, tumor de CDB ou obstrução de cálculo que resulta em aumento da pressão intraductal, necrose do ducto biliar e ruptura do ducto biliar. Como resultado do início relativamente lento da obstrução ductal que ocorre no contexto de uma neoplasia pancreática, tal elevação aguda na pressão biliar é incomum (cf. pedra de CDB impactada). O tamanho e localização do biloma é influenciado pela causa da ruptura, localização e tamanho do vazamento biliar, e taxa de absorção pelo peritônio. A maioria dos bilomas é secundária à CDB ao invés da perfuração do ducto hepático.
Não há diferença na incidência entre homens e mulheres, mas a condição é encontrada com mais freqüência nas sexta a sétima décadas de vida. A predominância da idade pode refletir a do fator etiológico subjacente e não a do desenvolvimento da complicação. A apresentação é inespecífica, com dor abdominal, geralmente no quadrante superior direito (embora alguns casos relatados de migração biliar para o espaço subfrênico esquerdo tenham sido documentados, o que deu origem a uma predominância da dor no lado esquerdo). A febre pode ser acompanhada de icterícia e distensão abdominal. Casos extremos que resultam em ascites biliares também foram relatados. No nosso caso, não houve história de intervenção hepatobiliar recente (biópsia pancreática tinha sido realizada 6 meses antes da apresentação, mas não foram observadas evidências de biloma no exame intervalado). Houve queixas de febre, rigores, anorexia e icterícia escleral. Os exames de sangue podem mostrar leucocitose neutrofílica, PCR elevada e testes de função hepática obstrutiva. As hemoculturas podem mostrar bacteremia Gram-negativa. O biloma pode ser detectado através de ultra-som, TC ou ressonância magnética. Apesar do avanço das modalidades de imagem, o biloma pode ser difícil de diferenciar de grandes metástases císticas, seroma, angioma ou linfocele. A ultrassonografia torna-se útil nesta situação, sendo o diagnóstico definitivo feito após aspiração radiologicamente guiada. Uma vez obtido o líquido, os testes microbiológicos são obrigatórios para excluir a presença de infecção coexistente. A CPRE é particularmente útil no diagnóstico de uma fuga activa; isto também pode permitir uma intervenção terapêutica. A localização precisa do biloma permite a drenagem percutânea, o que nega a necessidade de intervenção cirúrgica. A intervenção endoscópica inclui a esfincterotomia com extracção de cálculos, se necessário, para baixar a pressão biliar. A colocação de um stent em lesões mais distais é uma opção, pois reduz o gradiente de pressão no duodeno e facilita o fluxo da bílis para frente. Isso também alivia a obstrução das lesões que estreitam a árvore biliar. No nosso caso, esta última abordagem foi utilizada para superar a obstrução causada pelo grande tumor pancreático.
O tratamento cirúrgico permanece controverso, mas pode ser útil em casos de vazamento contínuo, apesar da terapia endoscópica. Os objetivos são deter a contaminação abdominal pela bile por meio de drenagem peritoneal, fechamento cirúrgico de vazamentos ativos e drenagem do tubo T.