Discussão
Este caso representa a apresentação da psicopatologia clássica do desenvolvimento e desafios psicofarmacológicos muito típicos para a criança e o adolescente psiquiatra. Crianças com TDAH têm uma variedade de outros sintomas que precisam ser tratados, além de desatenção, hiperatividade e impulsividade. Além do comportamento perturbador, D. parece lutar com ansiedade e desregulação emocional caracterizada por baixa tolerância à frustração, explosões de temperamento e capacidade de humor (Biederman et al. 2012).
A auto-regulação emocional deficiente (DESR) em TDAH é um fenômeno relativamente recente investigado. Embora descrito há muito tempo (Biederman et al. 2012; Wender 1995; Barkley 1997; Nigg e Casey 2005), só recentemente tem sido estudado de forma sistemática. O TDAH tem sido descrito como 1) déficits na auto-regulação da excitação fisiológica causada por emoções fortes; 2) dificuldades em inibir comportamentos inadequados em resposta a emoções positivas ou negativas; 3) problemas de redirecionamento da atenção de emoções fortes; e 4) desorganização do comportamento coordenado em resposta à ativação emocional. (Spencer et al. 2011). Uma definição operacional relatada por um grupo de pesquisa foi uma pontuação de corte agregado de >180 mas <210 na Escala de Ansiedade/Depressão, Agressão e Atenção da CBCL (CBCL-DESR). Em um estudo recente com 197 crianças com e 224 sem TDAH, 44% das crianças com TDAH tinham um perfil CBCL-DESR positivo, comparado a 2% dos controles (p<0,001). Verificou-se que o perfil do CBCL-DESR estava associado a maiores taxas de distúrbios de comportamento disruptivo e ansiedade, além de maiores deficiências no funcionamento emocional e social (Spencer et al. 2011).
Um estudo recente da capacidade emocional (EL) em 1186 crianças de 6-18 anos com TDAH do tipo combinado, e seus 1.827 irmãos demonstraram que a capacidade emocional grave estava associada a sintomas centrais de TDAH mais graves, principalmente hiperativos-impulsivos, e mais comorbídios opostos, afetivos e transtornos de uso de substâncias (Sobanski et al. 2010). EL foi descrito como um problema frequente e associado com maior gravidade e psicopatologia mais comórbida.
D. parecia ter um perfil de DESR. Pequenas pesquisas psicofarmacológicas têm sido conduzidas para abordar este aspecto do TDAH. Os sintomas do DESR são muitas vezes responsáveis de forma variável pelos estimulantes, dependendo da criança individualmente. Outras intervenções e medicações podem ser necessárias para direcionar os sintomas de desregulação emocional. É interessante que a hiperactividade e desatenção do D. melhorou com o metilfenidato de acção prolongada, mas ele experimentou um ressalto mais tarde. O ricochete pode ter-se sobrepujado ou sido exacerbado pela sua ansiedade e impulsividade, que não foi abordada apenas pelo estimulante. A adição de guanfacina em doses relativamente baixas à noite pareceu ser útil para vários dos seus sintomas DESR, incluindo impulsividade, ansiedade e insônia inicial.
Estudos neurobiológicos recentes facilitaram a nossa compreensão dos fundamentos biológicos do TDAH (Arnsten 2009). Cada vez mais, a importância do córtex pré-frontal (PFC) no TDAH tem sido descrita. O PFC é crucial para a regulação do funcionamento atencional, bem como a regulação da emoção e do comportamento; estas funções reguladoras são muitas vezes descritas como funções executivas. Estudos com animais fornecem dados que sugerem que as ações de catecolamina no PFC são significativas para o TDAH (Arnsten 2009). Medicamentos que aumentam a estimulação dos receptores alfa-2 melhoram a função PFC; enquanto o metilfenidato aumenta a norepinefrina endógena e a dopamina e indiretamente melhora a função PFC através das ações dos receptores alfa-2A e D1, a guanfacina age diretamente nos receptores alfa-2A pós-sinápticos no PFC. (Arnsten 2009).
Guanfacina foi considerada eficaz no tratamento dos principais sintomas de TDAH (Biederman et al. 2008) e a guanfacina de liberação prolongada (Intuniv) foi recentemente aprovada pelo FDA para tratamento de TDAH em crianças e adolescentes (FDA 2009). Também foi considerado benéfico para a ansiedade em crianças e adolescentes com sintomas relacionados ao estresse traumático (Connor et al. 2013). A guanfacina pode abordar a auto-regulação emocional deficiente através do reforço dos controles atencionais e cognitivos; este pode ter sido o mecanismo pelo qual a adição de guanfacina foi útil para D.
Outra questão importante neste caso é a dificuldade com a adesão ao tratamento, que é um problema comum no tratamento de jovens com TDAH. Uma recente revisão sistemática da literatura sobre a descontinuação da medicação para TDA/H relatou que a aderência era geralmente pobre entre os pacientes com TDA/H. Formulações de longa ação e anfetaminas foram associadas com maior duração do que formulações de curta ação e metilfenidato (Gajra et al. 2014). Embora os efeitos adversos tenham sido relatados como o motivo mais comum de descontinuação entre os estudos, nos estudos originais de pesquisa, a falta de controle dos sintomas e o inconveniente da dosagem foram os motivos mais comuns. Assim, não é surpreendente que não tenha sido até que a mãe de D. encontrou um cronograma de dosagem conveniente e de longa ação que resultou em ótima aderência.