DISCUSSÃO

Embora as TCG tenham sido inicialmente classificadas como mioblastomas, estudos recentes mostram que são de origem neural.(3,6) As TCG raramente ocorrem nas extremidades. A partir de nossa pesquisa bibliográfica, encontramos um total de 56 publicações sobre GrCTs das extremidades superiores e inferiores. A maioria dessas publicações foram relatos de casos e apenas seis foram relatos de séries de casos em três ou mais pacientes (Tabela III).

Tabela III

Sumário de séries de casos em tumores de células granulares (GrCTs) nas extremidades.

GrCTs são comumente encontradas em pacientes do sexo feminino com idades entre 20-40 anos(6) A apresentação habitual é uma massa solitária assintomática, de crescimento lento.(2) No presente estudo, todos os cinco pacientes tiveram apresentações semelhantes, exceto a paciente que foi diagnosticada com tumor maligno. A TCG maligna tem alta propensão à metástase e recorrência, com uma taxa de mortalidade de 40%,(3) A variante maligna pode ser suspeitada por sua apresentação clínica. No presente estudo, os seguintes fatores no paciente foram altamente indicativos da malignidade do tumor: um tumor que era (a) grande (> 5 cm), (b) profundo nas extremidades inferiores e que (c) apresentava rápido crescimento recente, recidiva local e metástase distante; e ser de (d) faixa etária mais velha e (e) do sexo feminino.(3,7) Os locais comuns para metástases são os pulmões, linfonodos e ossos.(6) Alguns estudos relataram a presença de TCG maligna nas extremidades, geralmente envolvendo as coxas.(5,6)

Um diagnóstico de TCG pode ser feito facilmente, pois tais tumores possuem características histológicas distintas.(2,3) Entretanto, a origem das células e sua patogênese ainda estão em debate. GrCTs foram inicialmente chamados de “mioblastomas de células granulares”, pois pensou-se que os tumores surgiram de células musculares estriadas.(6) Sob microscopia, as células tumorais são visualizadas como grandes e de forma poligonal ou redonda, com núcleos vesiculares e citoplasma granular eosinofílico abundante.(2) As células são geralmente separadas por bandas finas de tecido conjuntivo(4) ou tecido colágeno esclerótico.(6) É possível que a pele sobreposta sofra hiperplasia pseudoepiteliomatosa.(4) Atualmente, a hipótese de que os tumores são de origem neural é amplamente aceita. A maioria das TCG é citoplasmática e nuclear positiva para S-100 e enolase específica do neurônio,(6) suportando esta hipótese. GrCTs também são fortemente positivos para vimentina e CD68.(3,6) Os tumores são ocasionalmente encontrados perto de nervos.(4)

O critério Fanburg-Smith é uma ferramenta útil para o diagnóstico de GrCTs malignos. As suas seis características para a malignidade são mostradas na Tabela II. No presente estudo, um paciente foi diagnosticado com uma TCG maligna. A amostra do tumor do paciente foi indicativa de células spindling, núcleos vesiculares com núcleos grandes, núcleos pleomórficos e aumento da actividade mitótica (> 2 mitoses por 10 hpf). Entretanto, deve-se notar que estas características histológicas são subjetivas e podem ser dependentes de patologistas.(5)

É um desafio diferenciar histologicamente a TCG benigna da TCG maligna. Muitas vezes, o tumor não está bem circunscrito e pode apresentar-se com uma cápsula fina ou sem uma cápsula. Microscopicamente, é frequentemente mal encapsulado e grosseiramente infiltrante(3,5). Uma série de casos de Thacker et al incluiu um caso em que um tumor foi tratado como uma TCG benigna, de acordo com achados histológicos, mas o paciente apresentou um ano depois metástase pulmonar(4) Assim, o diagnóstico de uma TCG maligna requer a avaliação tanto dos achados clínicos quanto dos resultados histológicos.

Embora a extensão relatada da excisão cirúrgica para a TCG seja variável, recomenda-se uma ampla excisão local, independentemente da natureza benigna ou maligna do tumor, de modo a assegurar margens negativas. Para tumores benignos e atípicos, a excisão local ampla é curativa.(1) Lesões benignas raramente recorrem, a menos que a ressecção esteja incompleta.(4) Tumores com alto risco de malignidade podem ser tratados com radioterapia adjuvante, o que geralmente resulta em um bom resultado.(5) Thacker et al. relataram um caso de TCG maligna em que o paciente recebeu radioterapia adjuvante após a cirurgia e ficou livre da doença por 17 meses.(4) Em contraste, Arai et al relataram um caso de mortalidade por metástase pulmonar apesar da radioterapia adjuvante e quimioterapia após ressecção cirúrgica(5); o paciente apresentou metástase linfonodal.(5) Khansur et al relataram uma série de 40 casos de TCG – 37 eram benignos e três eram tumores malignos(8); a taxa de TCG maligna foi relatada como sendo de 7,5%, o que é considerado alto quando comparado a outros casos malignos.(8) No presente estudo, houve um caso de malignidade franca entre os cinco casos de TCG (ou seja, uma taxa de 20%). Como não há diretrizes adequadas sobre o manejo destes tumores, somos de opinião que é melhor realizar uma ressecção local ampla do que uma ressecção ou observação marginal.

Em conclusão, embora as TCG benignas tenham excelentes resultados após uma excisão local ampla, as TCG malignas têm resultados clínicos e prognósticos ruins. A TCG maligna pode ser diferenciada da TCG benigna através do exame completo do paciente durante a apresentação clínica e exame histológico da amostra excisada usando os critérios de Fanburg-Smith. Acreditamos que a excisão local ampla é o melhor tratamento, independentemente de a lesão ser benigna ou maligna. O papel da quimioterapia e radioterapia adjuvantes é incerto, mas deve ser considerado em pacientes com TCG ou doença metastática maligna recorrente. Todos os pacientes devem ser acompanhados para recorrência e metástases distantes, independentemente da natureza inicial da doença.