Relatório de Caso

Uma mulher caucasiana de 54 anos de idade, dexterna, apresentada ao departamento de emergência (DE) queixando-se da “pior dor de cabeça da sua vida”. A paciente relata que tomou 2 comprimidos de butalbital-acetaminophen-caffeine a cada 6 horas durante três dias antes de sua apresentação atual. Após sua apresentação, sua pressão arterial foi elevada para 178/87 mm Hg, freqüência cardíaca foi 76 batimentos por minuto, respiração 18 por minuto, e temperatura 98,2° Fahrenheit. A paciente descreveu sua dor de cabeça como unilateral, envolvendo a área periorbital esquerda e o couro cabeludo temporal occipital esquerdo. A dor de cabeça era aguda e latejante. A paciente também endossou alterações sensoriais associadas à instabilidade do braço esquerdo e da marcha. Ela negou qualquer mudança de visão, fotofobia, fonofobia, náuseas ou vômitos, dor ou rigidez no pescoço, ou exacerbação da dor de cabeça com mudanças de posição.

A paciente foi vista no dia anterior por dores de cabeça em outro sistema hospitalar onde foi submetida a TC de cabeça e punção lombar que eram não-diagnósticas. A sua dor de cabeça era aguda e latejante e não aliviada com a toma de comprimidos de butalbital-acetaminofena-cafeína 2 e tramadol 50 mg. A sua pressão sanguínea era de 145/89 mmHg. Durante a avaliação do departamento de emergência (DE), ela recebeu analgésicos (acetaminofen 650 mg, hidromorfone 1 mg, difenidramina 25 mg e cetorolac 30 mg) que aliviaram temporariamente a dor e acabou recebendo alta em casa com diagnóstico de enxaqueca complexa. Ela foi instruída a continuar com butalbital-acetaminofena-cafena 50-325-40 mg, um a dois comprimidos a cada seis horas conforme necessário, metoclopramida 10 mg a cada 8 horas, e motrina 600 mg a cada 6 horas.

A paciente não tinha antecedentes de dores de cabeça. Ela tinha uma história de hipertensão, para a qual estava a tomar losartan/hidroclorotiazida 100/12.5 mg diariamente, hiperlipidemia para a qual estava a tomar sinvastatina 40 mg e fenofibrato 130 mg diariamente, ansiedade com duloxetina 60 mg, e dor no nervo da extremidade inferior direita para a qual estava a tomar gabapentina 100 mg a cada 8 horas. A paciente não tinha histórico de convulsões, derrame e fibrilação atrial e negava qualquer consumo de café ou álcool, tabagismo ou outras drogas.

O seu exame físico inicial revelou uma paciente em angústia aguda, secundária à dor de cabeça grave, mas orientada para a pessoa, local e horário. Ela apresentava déficit monocular do campo visual esquerdo. As pupilas eram iguais, redondas e reativas à luz e acomodação, e os movimentos extra-oculares estavam intactos. Ela tinha função cerebelar anormal tanto para o teste do dedo/nariz quanto para o teste do calcanhar/canela. Ela exibia uma marcha anormal, instável, necessitando de apoio. Também foi observado que ela tinha alterações sensoriais na extremidade superior esquerda, e que havia comprometimento cognitivo da memória e concentração. A paciente também tinha testemunhado atividade tipo convulsão focal na DE envolvendo o extremo superior esquerdo sem perda de consciência.

Na DE, por causa de dores de cabeça persistentes e graves, foi ordenada uma ressonância magnética de cabeça/remessonância magnética do cérebro. A RM do cérebro foi negativa (Figura 1), mas a RM mostrou edema na matéria branca subcortical do lobo occipital direito, lobo parietal direito e lobo occipital esquerdo, sugestivo de síndrome de encefalopatia reversível posterior (Figuras2(a) e 2(b)).

3D imagem: RM do cérebro sem contraste utilizando a técnica do tempo de vôo (TOF) mostrando vasculatura normal.

Axial FLAIR images of the brain demonstrating hyperintense signals in the (a) posterior right parietal lobe and (b) posterior occipital lobes bilaterally.

Vinte e quatro horas após o diagnóstico de PRES, o paciente recebeu alta hospitalar com topiramato 50 mg duas vezes ao dia, juntamente com losartan/hidroclorotiazida 100/25 mg diários e amlodipina 5 mg diários. No dia seguinte, ela foi trabalhar e desenvolveu uma forte dor de cabeça. Ela descreveu a dor como apunhalamento e martelamento nas suas áreas frontais bilaterais e no topo da cabeça e na área temporal esquerda. A dor foi piorando com qualquer movimento ou esforço e foi associada a flutuadores e alucinações visuais de “peças de quebra-cabeça”, “linhas de rabisco” e “imagens fantasmagóricas”. Ela também experimentou formigueiros nos dedos bilaterais. Ela retornou para a sala de emergência onde sua pressão arterial foi elevada em 150/80 mmHg. Apesar do bom controle da pressão arterial durante a internação, a paciente teve dores de cabeça persistentes e, cinco dias depois, sua RM de acompanhamento mostrou que o edema nas regiões subcorticais do lobo occipital bilateral melhorou, mas não foi completamente resolvido. O edema no lobo parietal subcortical direito apareceu semelhante ao estudo anterior (Figuras 3(a) e 3(b)). A paciente recebeu alta hospitalar com amlodipina 5 mg diariamente, e seu losartan/hidroclorotiazida foi aumentado para 100/25 mg.

Axial FLAIR images of the brain demonstrating slight improvement of hyperintense signals in the (a) posterior right parietal lobe and (b) posterior occipital lobes bilaterally.

As dores de cabeça do paciente tornaram-se lentamente menos freqüentes nos meses seguintes ao diagnóstico inicial. Seu topiramato foi aumentado para 100 mg duas vezes ao dia, e a amlodipina foi aumentada para 10 mg diariamente. Ela usou hidrocodona-acetaminofeno conforme necessário para as dores de cabeça. A sua pressão sanguínea foi eventualmente controlada com atenolol 50 mg diariamente. Devido a dores de cabeça persistentes que interferiam com suas atividades diárias, seu topiramato foi aumentado para 150 mg, 2 vezes ao dia, 8 meses após seu diagnóstico inicial. Nesta dose, suas dores de cabeça eram mais bem controladas, mas ainda assim recorrentes. 10 meses após seu diagnóstico inicial, por causa das dores de cabeça persistentes, apesar de tomar o topiramato 150 mg duas vezes ao dia, a paciente teve punção lombar repetida, com pressões de abertura e fechamento de 15 cm/H2O e proteína ainda elevada a 65 (normal 11-55). A RM de repetição mostrou resolução intervalar de áreas de anormalidade de sinal previamente descritas que estavam afetando os lobos occipitais e nenhuma evidência de sinal parenquimatoso anormal (Figuras 4(a) e 4(b)).

Axial FLAIR images of the brain demonstrating complete resolution of previously noted hyperintense signals in the (a) posterior right parietal lobe and (b) posterior occipital lobes bilaterally.

O paciente desenvolveu depressão clínica e foi encaminhado para avaliação psiquiátrica. Ela eventualmente foi iniciada com modafinil 100 mg diários e sertralina 50 mg diários, juntamente com a duloxetina 60 mg e o topiramato 150 mg duas vezes ao dia. Esta combinação ajudou a controlar a sua depressão durante algum tempo. Dois anos depois, as suas dores de cabeça ainda estão presentes, mas suaves na linha de base. Ela ainda está usando hidrocodona-acetaminofeno 7,5/325 mg, conforme necessário. A paciente sentiu que seria incapaz de fazer o seu trabalho. Ela afirmou que às vezes não conseguia completar as tarefas como antes. Portanto, a paciente foi incapaz de voltar ao trabalho devido a fortes dores de cabeça intermitentes. Embora tenha sido diagnosticada e tratada com relativa rapidez, a paciente foi incapaz de recuperar totalmente. Devido à sua incapacidade de trabalhar e à dor constante, a paciente ainda luta contra a depressão.