Como um incêndio súbito na floresta sem nenhuma origem rastreável, a depressão muitas vezes se acende sem razão aparente. Algumas vezes, no entanto, pode-se identificar um catalisador – o relâmpago que emitiu a faísca. Por si só, nenhuma desgraça pode explicar completamente por que e como alguém desenvolve depressão, e a depressão às vezes surge e se prolonga em grande parte independentemente de eventos ou circunstâncias fora da mente. Mas algumas experiências dolorosas – como a morte de um ente querido, o divórcio e o desemprego abrupto – podem desencadear episódios individuais de depressão, especialmente a primeira incidência.
Por um longo tempo, psiquiatras e psicólogos têm agrupado tais desencadeadores sob termos bastante vagos, incluindo “stress psicossocial grave” e “eventos estressantes da vida”. Nos últimos anos, no entanto, alguns pesquisadores têm analisado com mais cuidado os diferentes tipos de eventos que provocam um episódio depressivo. As evidências coletadas até agora argumentam por uma compreensão mais matizada de como o estresse interage com a suscetibilidade individual à depressão, quão rapidamente a depressão segue diferentes tipos de estresse e como melhor tratar a depressão nessas várias situações.
O atual guia para psiquiatras, o Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais IV (DSM-IV), define um episódio depressivo importante como pelo menos cinco sintomas característicos de depressão persistindo duas semanas ou mais. Os sintomas incluem baixo humor e energia, insônia, sensação de inutilidade, diminuição do prazer nas atividades diárias e mudança de peso; para atender aos critérios para um diagnóstico, os sintomas devem interferir no trabalho ou na vida social.
A taxonomia dos eventos que precipitam um episódio depressivo maior é vasta e diversificada. Algumas pessoas ficam deprimidas depois de aprenderem que têm uma doença grave, depois de um desastre natural destruir as suas casas ou quando não conseguem atingir objectivos importantes. A depressão também é predominante entre aqueles que sobreviveram ao estupro e à guerra. O gatilho mais comum da depressão é a perda, que assume muitas formas diferentes, incluindo o infortúnio econômico, o desemprego inesperado e a perda de bens queridos. Segundo grandes pesquisas, cerca de 44% dos episódios depressivos são precedidos pela “perda interpessoal”, como a morte de um ente querido, o divórcio, o fim de uma relação romântica ou o fato de um amigo próximo ter se mudado para outra parte do país. Em outras palavras, uma conexão cortada com outra pessoa provavelmente desencadeia mais depressão do que qualquer outro tipo de experiência dolorosa.
Um evento que catalisa um episódio depressivo não precisa ser catastrófico – algumas vezes o que parece ser um estresse leve ou uma pequena perda para a maioria das pessoas é suficiente para mergulhar alguém na miséria obscura que se recusa a desvanecer. Tudo depende da vulnerabilidade de um indivíduo à depressão, que é determinada por uma complexa interação de muitos fatores diferentes, incluindo: fontes de estresse em sua vida; história familiar de doença mental; estilo cognitivo – isto é, os padrões de pensamento exclusivos de um indivíduo; e fatores psicossociais, como adversidade na primeira infância e a presença ou ausência de parentes e amigos que se preocupam. Alguém com baixa vulnerabilidade e sem episódios depressivos anteriores pode sobreviver a um furacão devastador ou emergir de um período de luto após a morte de um irmão que nunca tenha experimentado uma verdadeira depressão. Em contraste, alguém em alto risco de depressão com pouco apoio social pode cair nas profundezas do desespero por meses a fio depois de um romance florescente murchar e murchar.
Kenneth Kendler da Universidade da Virgínia Commonwealth e outros pesquisadores têm argumentado que as pessoas em alto risco de depressão são “pré-acendidas” – pode não ser preciso muito para desencadear seu primeiro episódio depressivo e, a partir daí, elas estão cada vez mais suscetíveis a episódios espontâneos de depressão não desencadeados por nenhum evento específico. Uma faísca maior – ou um número maior de pequenas faíscas – é necessária para acender a depressão em pessoas cujo risco é menor, e quaisquer recaídas são mais suscetíveis a serem ligadas a uma perda ou experiência estressante em particular, ao invés de se inflamarem sozinhas.
Um exemplo de como o estresse interage com a suscetibilidade individual à depressão vem de pesquisas recentes feitas por George Slavich da Universidade da Califórnia, Los Angeles, e seus colegas. Entre 100 pessoas que tinham sido diagnosticadas com transtorno depressivo maior, aquelas que tinham experimentado maiores adversidades em sua infância e que tinham uma história mais longa de depressão tinham mais probabilidade de ter tido episódios de depressão desencadeados por formas relativamente menores de perda. Experiências passadas tinham diminuído seu limiar de depressão ou, como Kendler poderia dizer, pré-acenderam suas mentes – as brasas da depressão ainda eram quentes. Slavich e seus colegas especulam que pessoas que perdem relacionamentos importantes no início da morte de um dos pais, por exemplo – podem se tornar especialmente sensíveis até mesmo a pequenas perdas no futuro, especialmente perdas interpessoais.
Slavich também descobriu que a rejeição deliberada de uma pessoa por outra – uma forma de perda interpessoal conhecida como “rejeição dirigida” – é um catalisador particularmente poderoso da depressão. Em um estudo, ele e seus colegas entrevistaram 27 pessoas que haviam sido diagnosticadas com um distúrbio depressivo grave. Doze dos 16 participantes (75%) que tinham sofrido rejeição direcionada desenvolveram depressão dentro de 30 dias; apenas três dos 11 entrevistados (27%) que não tinham sido ativamente rejeitados ficaram deprimidos tão rapidamente. No geral, o início da depressão foi três vezes mais rápido após a rejeição direcionada do que outras formas de perda. Os pesquisadores observam que a rejeição por uma pessoa frequentemente envolve uma exclusão mais sutil de muitas outras, um fenômeno que eles chamam de reverberação da rejeição: se o seu chefe o demite, você provavelmente perderá contato com muitos de seus colegas de trabalho; se o seu parceiro terminar unilateralmente uma relação romântica, você pode perder alguns amigos mútuos.
A nova compreensão de quão rapidamente a perda interpessoal pode desencadear depressão em certas pessoas vulneráveis é refletida em uma mudança recente no DSM. A versão atual, o DSM-IV, estipula que alguém que perdeu um ente querido recentemente não deve ser diagnosticado com um episódio depressivo importante, a menos que seus sintomas depressivos persistam por mais de dois meses. Se os sintomas não duraram tanto tempo, o raciocínio vai, então a pessoa provavelmente está de luto – uma resposta típica e muitas vezes transitória – do que sofrendo de depressão. O DSM-5, a ser publicado em maio deste ano, elimina esta advertência, permitindo que alguém seja diagnosticado com depressão duas semanas após a morte de um ente querido. No entanto, inclui algumas notas de rodapé que distinguem a depressão do luto. Enquanto a depressão é geralmente constante, o luto é mais provável de diminuir e fluir em ondas e não costuma invocar os sentimentos de inutilidade e baixa auto-estima que são tão característicos da depressão. Os deprimidos anseiam por estar reunidos com alguém que amam; os deprimidos muitas vezes acreditam que não são amáveis.
A revisão do DSM surgiu de novos estudos confirmando que o luto é uma das formas mais devastadoras de perda interpessoal e às vezes desencadeia um genuíno episódio depressivo ao lado do luto. Estudos também mostraram que pessoas que estão de luto e deprimidas se beneficiam da terapia e dos antidepressivos.
Em uma experiência realizada na Califórnia, por exemplo, 22 adultos que haviam perdido seus cônjuges nas seis a oito semanas anteriores e posteriormente preencheram os critérios do DSM-IV para um episódio depressivo importante voluntariaram-se para tomar uma dose diária de bupropiona, um antidepressivo comumente prescrito também conhecido pelo seu nome de marca, Wellbutrin. O luto e a depressão responderam de forma diferente ao tratamento, sugerindo que os voluntários estavam de fato experimentando ambos simultaneamente: a maioria das pessoas apresentava sintomas atenuantes de depressão, mas não de luto. Na verdade, algumas pessoas descobriram que à medida que a neblina da depressão se elevava, elas eram capazes de lamentar adequadamente e confrontar o fato de que seu cônjuge havia desaparecido. Sidney Zisook, de San Diego, EUA, que conduziu o estudo com seus colegas, adverte que se trata de um ensaio pequeno e descontrolado, o que significa que os voluntários tratados não foram diretamente comparados com um grupo semelhante de pessoas que não receberam medicação. O estudo também foi patrocinado por uma empresa farmacêutica, GlaxoSmithKline, para a qual Zisook foi consultor.
Quando um paciente apresenta sintomas de depressão logo após uma perda – seja a morte de um cônjuge ou um romance fracassado – os clínicos enfrentam um dilema: eles devem determinar se o paciente está caminhando para uma depressão verdadeira ou já a desenvolveu ou, em vez disso, se o paciente está passando por uma fase de luto típico. Fatores de ponderação, como mudanças na auto-estima e no histórico familiar de doença mental, podem ajudar os clínicos a fazer uma avaliação informada em muitos casos, mas algumas situações são mais ambíguas. A psiquiatria não tem um teste de tornassol universal para a depressão. Richard Friedman do Weill Cornell Medical College e outros psiquiatras têm argumentado que as mudanças no DSM-5 desencorajarão os clínicos de considerar cuidadosamente a diferença entre o luto e a depressão, encorajando assim a medicação excessiva. Na linha do DSM-IV, eles defendem um período de espera vigilante por pelo menos dois meses depois de um paciente ter perdido um ente querido antes de diagnosticar a depressão. “Não há nada a ser perdido pela espera”, diz Friedman. “Há provavelmente uma pequena fração de pessoas em alto risco de desenvolver rapidamente depressão após o luto e elas terão um histórico conhecido de depressão”
Zisook reconhece que a exclusão do luto no DSM-5 ajudará apenas um pequeno segmento da população. Ao tratar um paciente vulnerável com histórico de depressão, entretanto, um clínico pode precisar agir rapidamente para evitar que o luto desencadeie outro grande episódio depressivo. Isso é o que o DSM-5 permite. Zisook também acha que o DSM-IV confundiu muitos clínicos ao implicar que o luto não dura mais do que dois meses. Pelo contrário, diz Zisook, o luto pode durar uma vida inteira. Ele ainda salienta que os antidepressivos não são a única ou necessariamente a melhor opção para pessoas que estão tanto deprimidas como em luto. A terapia da fala e a terapia cognitiva comportamental – que envolve o reconhecimento e a mudança de padrões de pensamento mal adaptados – também funcionam.
Outros tratamentos eficazes provavelmente exigirão uma compreensão muito mais clara do que acontece exatamente no cérebro e no corpo durante a depressão. Como na maioria dos distúrbios mentais, a biologia subjacente da depressão permanece nebulosa – mas projetos como os Critérios de Domínio de Pesquisa do Instituto Nacional de Saúde Mental estão fazendo progressos impressionantes. Por enquanto, embora possamos não ser capazes de governar todos os fatores genéticos e sociais que acendem nossas mentes, podemos aprender a conter as faíscas que a vida nos provoca. “No final das contas, não são apenas os eventos estressantes que resultam em depressão”, diz Slavich. “É sobre as diferenças em como nossos cérebros constroem esse tipo de eventos. Todo o estresse que experimentamos se traduz nos tipos de processos biológicos e cognitivos que precipitam a depressão”. Algumas pessoas ruminam sobre eles e outras não. Algumas pessoas podem nunca desenvolver depressão, não importa o quanto sejam rejeitadas. Esse é o lado bom – embora nem sempre possamos controlar se alguém morre ou se nossa namorada rompe conosco, podemos tentar controlar como pensamos sobre isso e lidar com isso”

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