Abstract
Objectivo. Investigar o tempo de seguimento necessário para detectar a recorrência de pólipos antrochoanais. Métodos. Foi realizada uma investigação retrospectiva em pacientes operados com diagnóstico pré-operatório de pólipos antrochoanais no hospital universitário de Chiang Mai, no período de 2006 a 2012. Resultados e Discussão. Dos 38 casos de pólipos coronais, 27 eram adultos (71%). A idade média foi de 23,5 anos, variando de 7 a 64 anos. Dezoito pacientes eram do sexo masculino (47,4%). A origem dos pólipos choanais foi o antro maxilar em 32 pacientes. O sintoma mais comum foi a obstrução nasal (97,4%). Os procedimentos cirúrgicos foram polipectomia em uma criança e abordagem combinada de endoscopia e fossa transcanina em dois adultos. O restante dos pacientes foi submetido à remoção endoscópica dos pólipos. O tempo de seguimento variou de 1 dia a 8 anos. Houve 5 casos de recidiva, dos quais quatro foram em crianças. O tempo de recidiva foi de 1,2 0,6 anos (IC 95% 0,51, 1,97). Conclusão. Os pólipos antrochoanais são mais comuns em pacientes mais jovens. A recidiva foi significativamente maior em crianças. O seguimento dos pacientes deve ser de pelo menos 2 anos de pós-operatório para detectar 95% das recidivas.
1. Introdução
A condição dos pólipos antrochoanais (pólipos Killian) é uma doença clínica distinta. Caracteriza-se por pólipos originários do antrochoanal superior, que se estendem através do óstio natural ou acessório até a cavidade nasal, choana e nasofaringe. A porção maxilar é cística, embora existam alguns relatos de formas sólidas (pólipos), enquanto que as porções nasais e choanais são geralmente sólidas. Os pólipos choanais podem vir do seio esfenoidal, do septo nasal e de outras partes da cavidade nasal. Os pólipos antrochoanais ocorrem como 4-6% dos pólipos adultos e 33% dos pólipos infantis . O sintoma mais comum que apresenta é a obstrução nasal, seja unilateral ou bilateral. Outras queixas são rinorréia, sinusite, ronco, disfagia, e assim por diante. A remoção cirúrgica completa da porção nasal e antral do pólipo é o tratamento padrão para prevenir a recidiva. Entretanto, em alguns pacientes com um seio maxilar pequeno ou em casos de revisão, a origem do pólipo não pôde ser bem identificada. Este estudo tem como objetivo investigar o tempo de seguimento necessário para detectar a recorrência de pólipos em pacientes. Os autores também gostariam de discernir se existem diferenças na recorrência entre crianças e adultos.
2. Materiais e Métodos
Foi realizada uma investigação retrospectiva em pacientes operados com diagnóstico pré-operatório de pólipos antrochoanais no hospital da Universidade de Chiang Mai, no período de 2006 a 2012. Após a exclusão de 6 casos de papiloma invertido e 1 caso de mucopyocele maxilar, foram incluídos neste estudo 38 casos de pacientes com pólipos coronais. Os dados clínicos e os achados operatórios foram revistos, e os últimos dados de acompanhamento foram recolhidos. O diagnóstico tardio foi definido como o tratamento de pacientes com outro diagnóstico, como sinusite ou rinite alérgica, para mais de 3 visitas ao documento ambulatorial sem registro de incidência de pólipos. O tratamento dos pólipos antrochoanais foi a remoção cirúrgica completa com uma abordagem endoscópica isolada ou uma abordagem endoscópica combinada com a abordagem de fossa transcanina.
Os dados foram analisados usando o programa STATA versão 11.0 (STATA Corporation, Texas, EUA). O teste de probabilidade exata foi utilizado para a proporção das variáveis investigativas entre os grupos etários, e a análise de sobrevivência foi utilizada para avaliar os fatores potenciais que afetam a recorrência.
O Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de Chiang Mai aprovou o protocolo do estudo.
3 Resultados
Dos 38 casos de pólipos choanais, 27 eram adultos (71%). A mediana da idade foi de 23,5 anos, variando de 7 a 64 anos. Dezoito pacientes eram do sexo masculino (47,4%). Não houve diferença estatística no sexo das faixas etárias (Tabela 1). A origem dos pólipos choanais foi o antro maxilar em 32 pacientes. Os outros pólipos tiveram origem no recesso corneto superior ou esfenoetmoidal, totalizando 6 pacientes adultos. O sintoma mais comum foi a obstrução nasal (97,4%), seja unilateral (57,9%) ou bilateral (39,5%). A alteração posicional da obstrução no decúbito dorsal ou lateral foi encontrada em 9 pacientes (23,7%). Outros sintomas foram rinorréia purulenta (71%), dor (26,3%), epistaxe ou corrimento nasal sangrento (13,2%) e dor de garganta (7,9%). Um paciente adulto que apresentou dor de garganta e massa na orofaringe durante 3 dias não apresentou qualquer obstrução nasal. A duração dos sintomas variou de 3 dias a 4,5 anos, com um tempo médio de 1 ano.
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Na comparação entre as faixas etárias, os sintomas não mostraram diferença significativa. Entretanto, a rinorréia purulenta foi mais comum em crianças (88,8% comparado a 66,7%) e a dor foi mais comum em adultos (29,6% comparado a 18,2%). O diagnóstico tardio foi mais comum em adultos (29,6%) do que em crianças (9,1%).
Os procedimentos cirúrgicos foram polipectomia em uma criança e abordagem combinada de endoscopia e fossa transcanina em dois adultos. Os demais pacientes foram submetidos à remoção endoscópica dos pólipos por uma antrostomia do meato médio com nota operatória de remoção incompleta da parte maxilar no caso de uma criança. Todos os pólipos, excepto um, estenderam-se para a cavidade nasal através do meato médio, quer através do óstio natural quer através do acessório. Apenas um caso diferiu nas crianças, em que o pólipo se estendeu através do meato inferior (Figura 1).
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(d)
O tempo de seguimento variou de 1 dia a 8 anos, sendo a mediana de 1,2 anos. Dois pacientes não conseguiram manter as consultas para os cuidados pós-operatórios que foram agendados. Houve 5 casos de recidiva, dos quais quatro foram em crianças. O tempo de recidiva foi de anos (IC 95% 0,51, 1,97). O caso de recidiva em um adulto foi onde a cirurgia havia sido realizada em outro hospital. Após a recidiva foi realizada uma revisão na UMC e não ocorreu mais recidiva no período de seguimento de um ano. A origem dos pólipos de todos os casos recorrentes foi do seio maxilar, enquanto nenhum dos pólipos esfenoetmoidais recidivou.
O sexo, a faixa etária e a infecção foram testados como parâmetros de risco para recidiva. A origem dos pólipos e o tipo de procedimento cirúrgico não foram testados devido ao número limitado de pacientes em cada subgrupo (Tabela 2). A recorrência dos pólipos foi significativamente maior no grupo de crianças quando comparada à dos adultos ().
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4. Discussão
Pólipos antrochoanais já são conhecidos há algum tempo; por exemplo, em 1691 um pólipo do antropo de Highmore foi mencionado por Fredrik Ruysch. Os pólipos antrochoanais (ACP) também são conhecidos como pólipos Killian depois de Gustav Killian, o médico que em 1906 destacou este tipo especial de pólipo do antro maxilar para choana. Embora a patogênese ainda seja desconhecida, Berg et al. estudaram a macro e microarquitetura dos ACPs e sugeriram que eles se desenvolvem a partir de um cisto intramural em expansão, protruindo através do óstio maxilar até a cavidade nasal. Frosini et al., no maior estudo de 200 casos, sugeriram que eles ocorreram a partir da combinação de um cisto antral e uma obstrução do óstio maxilar com uma associação com uma anormalidade anatômica, como um desvio do septo nasal e uma alteração do turbinado . Mostafa et al., por outro lado, estudaram 25 casos de ACPs em que apenas 5% das partes anormais eram císticas. Eles compararam a zona de transição de uma ACP com sinusite crônica com pólipos nasais e encontraram uma maior densidade de marcadores linfáticos no grupo ACP (88% versus 16%). Mostaf et al. sugeriram que a obstrução linfática pode ser um processo associado ao desenvolvimento da ACP.
Pólipos anais foram encontrados em pacientes com ampla faixa etária de 5 a 81 anos . Os pacientes deste estudo variaram de 7 a 64 anos de idade. A idade média de 21 anos mostrou que este tipo de pólipo era mais comum na faixa etária mais jovem, como foi encontrado em muitos estudos anteriores . Outros estudos constataram que o ACP ocorreu mais comumente em homens, mas este não foi o caso neste estudo. Ao comparar as apresentações clínicas e o resultado do tratamento em crianças e adultos, não houve diferença estatística significativa nas apresentações clínicas, embora a infecção tenha sido mais comum na faixa etária mais jovem. A chave para o sucesso do tratamento é a remoção completa do pólipo da origem maxilar. A mucosa inflamatória da sinusite foi mencionada como um possível risco de recidiva em alguns estudos, uma vez que levou à dificuldade em identificar a origem no antro. Os pólipos originários das paredes lateral, anterior e inferior do antro maxilar eram difíceis de visualizar e remover apenas com a abordagem endoscópica transnasal. Instrumentos especiais ou uma abordagem combinada de fossa transcanina podem ser necessários para completar a remoção cirúrgica . Em crianças, os seios anatomicamente estreitos, os dentes não irrompidos e a preocupação com o crescimento maxilar podem afetar a decisão do cirurgião sobre a abordagem cirúrgica, levando à recorrência.
Os pólipos choanais originados do turbinado superior ou do recesso esfenoetmoidal não apresentaram recorrência. Este tipo de pólipo pode ser diferente dos que se desenvolvem a partir do antro maxilar e é mais fácil de localizar e remover da sua origem. Não foram encontrados outros tipos de pólipos choanais em crianças, embora vários tenham sido relatados em outros estudos .
Este estudo constatou que somente a faixa etária estava significativamente associada à recorrência ( valor = 0,036). Em outros estudos, a ocasião da recidiva foi encontrada logo aos 6 meses nos casos de remoção incompleta até 3 anos. Dez por cento dos nossos pacientes não voltaram para avaliação pós-operatória, pois viviam muito longe ou vinham de países vizinhos. Neste grupo de pacientes, a limpeza pós-operatória foi realizada antes da alta para garantir que a drenagem sinusal fosse adequada. O tempo médio de seguimento foi de 1,2 anos, embora o mais longo tenha sido de até 8 anos. O tempo total de recidiva neste estudo foi de anos (IC 95% 0,51, 1,97). Sugerimos monitorar pacientes ACP por pelo menos 2 anos para detectar 95% de recidiva.
5. Conclusões
Pólipos antrochoanais são mais comuns em pacientes mais jovens. A recidiva foi significativamente maior em crianças. O seguimento dos pacientes deve ser de pelo menos 2 anos de pós-operatório para detectar 95% das recidivas.
Conflito de interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.
Conhecimento
Os autores gostariam de agradecer à Sra. Chidchanok Ruengorn, Ph.D., pela sua experiência na revisão estatística.