Discussão

>

Existem poucos relatos na literatura médica descrevendo osteomielite em conjunto com osteonecrose. Cooper et al. descreveram um caso de Candida albicans na cabeça femoral de um paciente com AVN induzido por esteróides. Kahn e Bade relataram osteomielite de S. aureus no lunar de um paciente com doença de Kienböck. Epps et al. relataram que o infarto tecidual predispõe pacientes com doença falciforme à osteomielite, mas há uma escassez de literatura mostrando infarto com osteomielite por RM ou TC nessa população.

Acreditamos que há uma associação entre AVN pré-existente e osteomielite. Entretanto, não existem dados epidemiológicos que associem a presença de infarto pré-existente ao desenvolvimento da osteomielite. A população de pacientes que desenvolve AVN é também aquela que freqüentemente apresenta osteomielite. Os doentes com lúpus estão imunocomprometidos com esteróides e com um risco acrescido de trombose como resultado dos esteróides e dos elevados anticorpos anti-cardiolipina. O doente com o vírus da imunodeficiência humana não só é imunocomprometido pela natureza da doença, como também pode ter sido tratado com esteróides para pneumonia e enfartes desenvolvidos. Os doentes com doença falciforme desenvolvem AVN a partir de crises vasooclusivas e são susceptíveis de infecção como resultado de fagocitose de células brancas defeituosas, hipofunção esplénica e presença de tecido morto . Outros pacientes em risco tanto para osteomielite quanto para osteonecrose incluem pacientes que foram submetidos a transplante renal e aqueles com distúrbios linfoproliferativos devido à terapia com esteróides e imunossupressores, mas estes pacientes não foram vistos neste estudo.

Antes do advento da RM, a diferenciação entre osteomielite e infarto pode ser bastante difícil. Febre, dor óssea e eritema são características de ambos os processos. Nas fases iniciais de ambas as doenças, as radiografias mostram inchaço dos tecidos moles, osteopenia focal ou um padrão permeativo. As características de imagem de RM de ambos os processos também podem se sobrepor. Ambas as doenças, em algum momento de sua evolução, mostram um padrão de edema de medula óssea. Erdman et al. relataram um “sinal de borda”, que se acredita representar tecido fibroso, como um achado de RM de osteomielite crônica. Tang et al. descreveram um achado semelhante na osteomielite subaguda. A marca registrada da AVN é uma banda periférica de baixa intensidade de sinal observada em todas as seqüências, que pode parecer semelhante ao sinal da borda. Entretanto, como em nosso paciente masculino de 43 anos, acredita-se que a identificação do sinal de dupla linha nas imagens ponderadas em T2 seja patognomônica para osteonecrose.

Umans et al. estudaram a utilidade da RM na diferenciação entre osteomielite aguda e infarto agudo do osso. Esse estudo identificou três pacientes com ambos os processos em pacientes com doença falciforme ou lúpus e descobriu que o gadolínio intravenoso pode ser usado para diferenciar entre infarto e osteomielite. Aqueles com osteomielite mostraram um realce periférico espesso e irregular em torno de um centro sem realce. O infarto medular mostrou realce fino, linear ou um segmento longo de realce medular central serpiginoso.

Existem também diferenças significativas entre as duas doenças. Tang et al. utilizaram a RM para identificar abscessos em casos de osteomielite subaguda; encontraram trato sinusal, seqüestro e involucra presentes em seus pacientes com osteomielite crônica. Esses achados não são observados com infarto medular.

Sequestra são fragmentos de osso morto, geralmente corticais, que abrigam os organismos infecciosos . Para desenvolver a infecção, deve haver estase vascular e um ambiente que suporte o crescimento bacteriano. Regiões de infarto da medula podem fornecer este meio de cultura medular. Todos os três pacientes adultos do nosso estudo desenvolveram osteomielite em um local diametafisário, e não no local subcondral típico. Hipótamos que os infartos agiram como “seqüestro gigante” nesses pacientes, e baseamos essas conclusões nas características do sinal dos infartos e na sua posição no osso infectado. Estas conclusões são especulativas e baseiam-se nas características de imagem observadas nestes casos.

A paciente do sexo feminino e o homem de 43 anos de idade apresentaram enfartes em vários ossos, e houve achados de imagem únicos consistentes com a infecção de um enfarte em cada paciente. A imagem da mulher de 54 anos de idade mostrou osteomielite dentro do contorno de um infarto ósseo (Fig. 1A,1B,1C). O homem de 43 anos de idade apresentou edema de medula dentro dos limites periféricos de um infarto por RM (Fig. 2B e 2C). Embora seja possível que tenha sido um infarto de classe C, como descrito por Mitchell et al. (baixa intensidade de sinal em seqüências TR/TE curtas e alto sinal em seqüências TR/TE longas), o homem também mostrou destruição cortical na borda da abertura do infarto em um abscesso (Fig. 2A e 2B). O menino tinha abscessos subperiostal visualizados na mesma imagem de RM retratando um enfarte com padrão de edema central (Fig. 4B). Parece mais lógico atribuir o edema dentro desses infartos à infecção, ao invés de chamá-lo de estágio de evolução do enfarte.

O homem de 50 anos de idade mostrou características radiográficas típicas do M. tuberculosis com uma lesão lítica e pouca periostite (Fig. 3A). Kahn e Pritzker afirmaram que é raro ver uma interrupção extensa do suprimento vascular e seqüestro do osso com um exsudato tuberculoso. Isto tornaria o enfarte como uma complicação desta infecção improvável. Dada a posição do enfarte centralmente dentro da infecção (Figs. 3B e 3C), acreditamos que o enfarte pode ter agido como um sequestro. Há algumas dificuldades em provar a associação entre osteonecrose pré-existente e osteomielite. Em primeiro lugar, não há radiografias prévias disponíveis para provar que o infarto estava presente antes da ocorrência da infecção. No entanto, 75% dos pacientes tinham condições que os predispuseram a desenvolver enfartes múltiplos. Dois dos pacientes tiveram enfartes em outros ossos. Segundo, estamos postulando que os infartos visualizados estão infectados com base nos achados de imagem, fato que não pode ser comprovado histologicamente neste estudo. Este relatório procura apontar as características únicas de imagem destes dois processos quando são vistos juntos, e a forte probabilidade de que devam ser vistos juntos. O papel do enfarte como seqüestro precisará ser provado através de estudos maiores.