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Artigo de pesquisa

N. Mahboobi,1 S. Esmaeili,1 S. Safari,2 P. Habibollahi,3 A. Dabbagh 4 e S-M. Alavian 5

الهالوثان: كيف ينبغي استخدامه في بلدٍ نامٍ سعيد

نسترن محبوبي، سارا إسماعيلي، سعيد صفری، بيمان بيمان حبيب اللهی، علي دباغ، سيد مؤيد علويان علويان

ABSTRACT O agente anestésico halotano ainda é amplamente utilizado nos países em desenvolvimento, incluindo a República Islâmica do Irão, devido ao seu baixo preço. Devido à hepatite induzida pelo halotano, uma complicação rara, ele foi substituído por outros anestésicos inalatórios em países ocidentais; foi sugerido por alguns profissionais iranianos que a República Islâmica do Irã deveria fazer o mesmo. Avaliamos várias dimensões desta substituição através de uma revisão bibliográfica para avaliar a incidência da hepatite induzida por halotano e os custos dos anestésicos no país. Também realizamos um questionário com 30 especialistas em anestesiologia/gastroenterologia sobre suas opiniões sobre o assunto. Os resultados indicam que a incidência da hepatite de halotano na República Islâmica do Irão é muito baixa e poderia ser evitada, na sua maioria, através de uma adesão estrita às directrizes. A retirada completa do halotano na República Islâmica do Irão pode não ser apropriada no momento. São necessários estudos exaustivos de custo-eficácia antes de se tomar uma decisão sobre a substituição completa do halotano por outros anestésicos.

Modo de utilização do halotano num país em desenvolvimento

RÉSUMÉ L’utilisation de l’halothane en tant qu’agent anesthésique demeure très répandue dans les pays en développement, notamment en République islamique d’Iran, en raison de son faible coût. L’halothane pouvant entraîner l’apparition d’une hépatite, et bien qu’il s’agisse d’une complicação rara, il a été remplacé par d’autres agents anesthésiques par inhalation dans les pays occidentaux. Alguns profissionais iranianos sugeriram que a República Islâmica do Irã deveria fazer o mesmo. Avaliamos os vários aspectos desta substituição, revendo a literatura científica para a incidência de hepatite induzida por halotano e o custo dos anestésicos no país. Também submetemos um questionário de opinião a 30 especialistas em anestesiologia e gastroenterologia. Os resultados indicam que a incidência de hepatite induzida por halotano na República Islâmica do Irão é muito baixa, e que a hepatite induzida por halotano poderia ser geralmente evitada através de uma adesão estrita às directrizes. A retirada total de halotano do país parece inapropriada neste momento. Estudos abrangentes de custo-eficácia são necessários antes de qualquer decisão sobre sua substituição completa por outros anestésicos.

1 Centro de Pesquisa Científica de Estudantes (SSRC), Universidade de Ciências Médicas de Teerã, Teerã, República Islâmica do Irã.

2 Departamento de Anestesiologia e Medicina da Dor, Universidade de Ciências Médicas de Teerã, Teerã, República Islâmica do Irã.

3Departamento de Gastroenterologia, Universidade de Ciências Médicas de Teerã, Teerã, República Islâmica do Irã.

4Centro de Pesquisa em Anestesiologia, Universidade de Ciências Médicas Shahid Beheshti, Teerã, República Islâmica do Irã

5Departamento de Gastroenterologia, Universidade de Ciências Médicas Baqiyatallah, Teerã, República Islâmica do Irã (Correspondência para S-M. Alavian: Este endereço de e-mail está sendo protegido de spam bots. Você precisa habilitar o JavaScript para visualizá-lo )

Recebido: 14/03/10; aceito: 23/06/10

EMHJ, 2012, 18 (2): 159-164

Introdução

Anaestesia tem sido influente em diferentes campos da prática médica, especialmente em procedimentos cirúrgicos e esforços têm sido contínuos ao longo dos anos para encontrar o agente anestésico mais adequado. O halotano, considerado um grande avanço no campo da anestesiologia, foi introduzido pela primeira vez em 1956. O metoxiflurano foi introduzido em 1960 e depois o enflurano , isoflurano , desflurano e sevoflurano .

Algumas propriedades do halotano, como ter o menor efeito de depressão respiratória entre os anestésicos inalatórios e sua baixa irritação das vias aéreas, são muito desejáveis e o tornam adequado para indução anestésica, enquanto o isoflurano e o desflurano são tão irritantes para as vias aéreas que não devem ser usados para induzir anestesia . No entanto, foram relatadas complicações após a anestesia com halotano, especialmente a hepatite induzida por halotano, e este tem sido geralmente eliminado nos países ocidentais. No entanto, o halotano ainda está em uso considerável nos países em desenvolvimento, pois é o anestésico inalatório mais barato e sua concentração alveolar mínima (MAC) é menor que a de outros anestésicos inalatórios. Como a maioria da população mundial vive em países em desenvolvimento, o halotano continua a ser o agente anestésico por inalação mais utilizado em todo o mundo. O halotano é fabricado em muitos países e um dos maiores produtores é a Índia .

Como mencionado acima, a hepatite é a complicação mais significativa da anestesia por inalação do halotano e tem 2 tipos. O tipo 1 é uma hepatite leve com um aumento assintomático das enzimas hepáticas, mas o tipo 2 manifesta-se sob a forma de hepatotoxicidade grave e é mais provável que esteja associado com insuficiência hepática aguda e morte. Contudo, esta complicação grave é relativamente rara e ocorre em 1 em 6000 a 1 em 35 000 pacientes .

Argumentos sobre a hepatite halotânica começaram na República Islâmica do Irão em 2006, quando vários especialistas afirmaram que o halotano deveria ser considerado uma grande ameaça à saúde . Consequentemente, sob supervisão do Ministério da Saúde e Educação Médica, foram realizadas várias reuniões nas quais especialistas em gastroenterologia e anestesiologia avaliaram os riscos e benefícios do uso do halotano em comparação com outros anestésicos inalatórios disponíveis. Eles procuraram chegar a uma decisão sobre se o halotano deveria ou não continuar a ser usado na República Islâmica do Irã e recomendaram mais investigações (The National Healthcare Disparities Report) .

Por causa de um desacordo considerável entre médicos sobre a incidência da hepatite de halotano na República Islâmica do Irã, levou 3 anos para que os formuladores de políticas esclarecessem como os agentes anestésicos inalatórios deveriam ser usados e eles recomendaram mais investigações e análises de custo-benefício (The National Healthcare Disparities Report) . Assim, considerando a probabilidade pós-exposição da hepatite, foi indicado que o halotano não deveria ser usado em pacientes com histórico de exposição múltipla ao halotano, especialmente onde havia evidência de reação leve anterior, histórico familiar de sensibilização, obesidade e idade superior a 50 anos. Exposições múltiplas, especialmente em intervalos de < 6 semanas, história positiva de icterícia ou febre após anestesia, obesidade, meia idade, sexo feminino, predisposição genética e indução enzimática como resultado do uso de álcool ou barbitúricos têm sido demonstrados como fatores de risco de hepatite induzida por halotano. Para confirmar alguns desses fatores de risco, como sexo feminino, idade adulta e predisposição genética, foi desenvolvido recentemente um modelo murino de hepatite halotânica, que resultou na produção de hepatite grave reprodutível, com características semelhantes às da hepatite halotânica humana.

Embora a atenção aos fatores de risco possa diminuir o risco de hepatite induzida pelo halotano, alguns profissionais têm insistido na necessidade da substituição completa do halotano por outros agentes inalatórios como isoflurano, sevoflurano e desflurano. Devido à falta de discussão de diferentes aspectos deste problema, objetivamos avaliar as várias dimensões do processo de eliminação do halotano na República Islâmica do Irã através de uma revisão da literatura e uma pesquisa nacional de especialistas.

Métodos

Revisão literária

Uma revisão da literatura até o ano de 2009 foi realizada nas principais bases de dados eletrônicas, incluindo Medline (PubMed), Embase, Scopus, Institute for Scientific Information (ISI) e a biblioteca Cochrane. As pesquisas foram feitas usando várias combinações predefinidas das seguintes palavras-chave e termos MeSH ou seus equivalentes: halotano, hepatite, anestésicos, anestésicos inalatórios, sevoflurano, desflurano, isoflurano, enflurano e custo. Enquanto “Irão” não foi usado como termo de pesquisa, 3 bases de dados nacionais de literatura médica e de ciências da vida, incluindo Scientific Information Database (SID), Iranmedex e Magiran, foram incluídas. A lista final de títulos foi obtida e os resumos foram revisados por 2 dos autores (N.M e S.E). Os estudos elegíveis foram então identificados com o uso de ferramentas de avaliação crítica e seus textos completos obtidos. Além disso, as bibliografias dos estudos elegíveis foram examinadas para outros estudos relevantes. Os manuscritos que foram incluídos foram estudos relevantes que foram publicados na íntegra em inglês ou farsi. A decisão final sobre sua elegibilidade foi tomada por consenso.

Questionário de pesquisa

Foi também realizado um questionário de pesquisa entre os 30 especialistas reconhecidos em anestesiologia e gastroenterologia em 2009 para determinar seu ponto de vista sobre as propriedades necessárias do agente anestésico inalatório mais apropriado para o nosso país. Todos os especialistas recrutados eram professores de universidades médicas de Teerã (Tehran University of Medical Sciences, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Iran University of Medical Sciences) e eram membros da Associação Iraniana de Anestesiologistas, que concordaram em preencher nosso questionário.

Nosso questionário incluía 10 perguntas abertas com foco nos custos e complicações do halotano, isoflurano, sevoflurano e desflurano em relação uns aos outros.

Resultados

Revisão literária

E embora tenha sido feita uma pesquisa exaustiva para encontrar estudos relevantes, não foi encontrado nenhum ensaio clínico aleatório (ETC) sobre diferentes questões económicas e clínicas entre o uso de vários anestésicos inalatórios na República Islâmica do Irão; nem, de facto, foi encontrado nenhum ETC deste tipo em qualquer outro lugar. No entanto, a realização de EAC com o objectivo de comparar diferentes agentes anestésicos entre si pode não ser possível devido a razões éticas. Assim, as evidências de estudos observacionais foram consideradas e 21 artigos foram incluídos para revisão. O estudo nacional mais relevante foi uma revisão retrospectiva de 59 casos de hepatite halotânica que foram relatados durante um período de 12 anos, entre 1994 e 2006, de 7 centros de hepatite iranianos .

Os fatores transversais podem influenciar o custo relatado dos anestésicos inalatórios, como a mudança no custo dos medicamentos ao longo do tempo, como resultado da competição entre as empresas farmacêuticas. Assim, o cálculo preciso dos custos directos e indirectos dos anestésicos inalatórios pode ser difícil. Além disso, os resultados obtidos em estudos realizados em um centro não podem ser generalizados nem mesmo para outros institutos dentro do mesmo país devido aos diferentes custos que eles têm que suportar, tais como preços diferentes dos medicamentos ou custos de pessoal . Ao mesmo tempo, fatores como o método de indução, características do paciente, período de internação, necessidade de readmissão em 3 meses de alta e necessidade de internação na unidade de terapia intensiva têm demonstrado influenciar a estimativa de custos .

Hepatite após anestesia induzida por outros anestésicos inalatórios também tem sido relatada, embora seja rara .

Tabela 1 mostra os custos dos agentes inalatórios, relatados pelo delegado de alimentos e medicamentos do Ministério da Saúde e Educação Médica em 2008 e 2009. Os preços estão em riais iranianos e dólares americanos e mostram que o sevoflurano é muito mais caro que o halotano e o isoflurano.

Questionário

As opiniões dos professores sobre as propriedades necessárias para o agente anestésico inalatório mais apropriado para a República Islâmica do Irão estão resumidas na Tabela 2.

Todos os peritos participantes consideraram o halotano o agente anestésico mais barato devido ao seu preço, à baixa concentração alveolar mínima e aos vaporizadores menos caros.

Oito peritos acreditaram que a rápida recuperação da anestesia induzida pelo desflurano e sevoflurano pode resultar em períodos de hospitalização mais curtos e isso pode diminuir os custos finais. Por outro lado, complicações como hipertermia e hepatite, que ocorrem mais frequentemente após a anestesia com halotano, podem impor maiores custos ao sistema de saúde.

Ten especialistas afirmaram que o ato de substituir o halotano por outros anestésicos inalatórios não pode eliminar completamente o risco de hepatite e seus conseqüentes custos.

Quando os professores foram solicitados a escolher a alternativa mais adequada na República Islâmica do Irão, a maioria deles (23) propôs que seria ideal fornecer a todos os blocos operatórios uma grande variedade de anestésicos inalatórios e dar aos anestesistas a oportunidade de escolherem de acordo com as circunstâncias.

Discussão

Este estudo foi realizado para avaliar uma decisão tomada na República Islâmica do Irão de eliminar o halotano e substituí-lo por outros anestésicos inalatórios como o isoflurano, sevoflurano e desflurano. Nossos resultados mostraram que nenhum ensaio clínico ou estudo prospectivo sobre anestésicos inalatórios, particularmente seus custos, foi realizado na República Islâmica do Irã. Além disso, estudos feitos em outros países não podem ser generalizados para o nosso país devido às suas diferenças óbvias, por exemplo, a grande diversidade do desenvolvimento económico.

A incidência anual de hepatite de halotano na República Islâmica do Irão foi estimada como muito baixa, como observado numa revisão retrospectiva de casos que identificou 59 casos em 12 anos com uma taxa de mortalidade de 12,2% e nenhum transplante hepático . Por outro lado, a maioria destes 59 casos relatados poderia ter sido evitada pela estrita adesão às diretrizes estabelecidas. Por exemplo, 10 pacientes receberam halotano, embora tivessem uma história prévia de reação pós-exposição ao halotano, o que é uma contra-indicação do uso do halotano .

Embora um pequeno número de casos relatados de hepatite de halotano na República Islâmica do Irão possa ser atribuído a defeitos no sistema de registo em que nem todos os casos de hepatite de halotano estão a ser registados, também pode ser explicado pela incidência relativamente baixa de hepatite de halotano neste país. Esta alegação é reforçada quando se considera o grande número de cirurgias realizadas anualmente na República Islâmica do Irã. Embora não haja uma estimativa exata, cerca de 1 milhão de pacientes são operados a cada ano e 90% a 95% deles estão sob anestesia geral, segundo as estatísticas do Ministério da Saúde e do Departamento de Anestesia da Universidade de Ciências Médicas Shahid Beheshti (The National Healthcare Disparities Report). Além disso, foi demonstrado que mais de 80% dos hospitais utilizam halotano na República Islâmica do Irão. Assim, com base na incidência anual de 4 casos, pelo menos 44 casos de hepatite de halotano tipo 2 seriam esperados anualmente na República Islâmica do Irã, enquanto o que foi relatado em artigos anteriores é muito menor (The Iranian National Healthcare Report, 2001). Este pequeno número, além do custo considerável que seria imposto ao sistema de saúde para substituir o halotano por outros agentes, deve ser levado em consideração pelos formuladores de políticas.

Também deve ser levado em consideração que a hepatite pode ocorrer após a administração de outros anestésicos inalatórios. Assim, é improvável que os custos de tratamento de uma hepatite provável após a anestesia possam ser completamente eliminados pela substituição do halotano por outros agentes inalatórios.

Box 1 Contra-indicações e precauções no uso de halotano

Contraindicações

História da reacção pós-exposição do halotano

História de exposição recorrente

História familiar positiva de reacção pós-exposição ou hepatite de halotano

Doentes de alto risco: halotano não é recomendado em pacientes com ≥ 2 destes factores de risco

Género feminino

≥ 40 anos de idade

Obesidade (índice de massa corporal ≥ 28 kg/m2)

História do uso de drogas indutoras de enzimas hepáticas (e.g. fenobarbital)

Análise das opiniões dos especialistas na pesquisa mostrou que ainda existe controvérsia entre os especialistas sobre a eliminação completa do halotano. A maioria dos especialistas concordou que a omissão completa do halotano imporia enormes custos ao sistema de saúde.

Na verdade, a eliminação completa do halotano na República Islâmica do Irã não é praticável devido à ampla distribuição deste medicamento em quase todas as salas de cirurgia do nosso país, ao alto número de operações realizadas anualmente, à cobertura de seguro inadequada para novos anestésicos, bem como à baixa incidência de hepatite de halotano no país. Defendemos que todos os agentes inalatórios disponíveis devem ser fornecidos na República Islâmica do Irã e devem ser usados adequadamente de acordo com as diretrizes. Em conclusão, recomendamos aos nossos colegas que o halotano não seja usado em casos contra-indicados (Caixa 1). Estas contra-indicações foram definidas pela Associação Iraniana de Gastroenterologia e Hepatologia, e nós apoiamos fortemente a introdução de uma base de dados de registro nacional de todos os novos casos de hepatite induzida por halotano para posterior tomada de decisão.

Para lançar mais luz sobre esta questão, uma análise completa de custo-eficácia da omissão de halotano da farmacopeia da República Islâmica do Irã deve ser realizada, levando em consideração as dimensões éticas da questão. Poder-se-ia considerar a possibilidade de explicar as características e custos dos anestésicos inalatórios aos pacientes e deixá-los escolher entre as opções disponíveis.

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