O índice de massa corporal (IMC) é uma medida grosseira mas útil de como alguém é pesado pelo seu peso. Ele consiste no seu peso em quilos, dividido pelo quadrado da sua altura em metros. Diretrizes sugerem que um IMC entre 18,5 e 25 é saudável para a maioria das pessoas. Você é classificado como acima do peso se for 25-30 e obeso se for mais de 30. Você pode pensar que estabelecer o IMC mais saudável é simples. Pegue numa amostra grande e representativa de pessoas e coloque-as em grupos de acordo com o seu IMC. Em cada grupo você então mede algum aspecto da saúde média, como o tempo médio de vida. Se adoptar esta abordagem, a que chamarei a associação observada, verá que o IMC aparentemente ideal é um pouco mais de 25. As pessoas classificadas como acima do peso vivem, em média, um pouco mais do que as que têm um IMC na faixa recomendada. Isto levou a numerosos artigos de imprensa aconselhando as pessoas a não se preocuparem em ter excesso de peso, e alguns acusaram os cientistas de deliberadamente enganar o público. Mas é um pouco mais complicado que isso.
Quando aconselhamos as pessoas sobre o que é um IMC saudável, o que importa é o efeito causal do IMC na saúde. O efeito causal diz-nos se as mudanças no IMC vão trazer mudanças na saúde. O efeito causal do IMC não é necessariamente a mesma coisa que a associação observada entre o IMC e a saúde. Em outras palavras, a correlação não é (necessariamente) a causalidade. A razão para isto é um processo que os estatísticos chamam de “confuso”. Por exemplo, a associação entre o IMC e a mortalidade pode ser confundida pelo tabagismo. O tabagismo causa uma redução no IMC (através da supressão do apetite). Também causa a morte prematura de muitos fumantes. O resultado é que muitas pessoas mais magras morrem jovens; não porque sejam mais magras, mas porque são fumantes. Outra importante fonte de confusão é o estágio inicial da doença; isto é às vezes chamado de causa inversa. Muitas doenças podem causar a perda de peso, mesmo nos seus estágios iniciais, não diagnosticados. Essas mesmas doenças, com o tempo, podem contribuir para a morte de uma pessoa. Estas pessoas não estão morrendo porque são magras; são magras porque têm uma doença que eventualmente as matará. Se interpretarmos uma associação observada confusa entre IMC e mortalidade como se fosse um efeito causal, teremos uma falsa impressão do IMC mais saudável. Desentender o efeito causal da associação observada não é uma tarefa simples.
“Quando aconselhamos as pessoas sobre o que é um IMC saudável, o que importa é o efeito causal do IMC sobre a saúde. O efeito causal nos diz se as mudanças no IMC vão trazer mudanças na saúde”.
Não há um método estatístico único que possa eliminar completamente a confusão, deixando-nos com uma estimativa imparcial e precisa do efeito causal do IMC sobre a sobrevivência. A abordagem mais comum é medir fatores potenciais de confusão e levá-los em conta em um processo conhecido como ajuste estatístico. Contudo, este método é apenas tão bom quanto a medida do confundidor. Muitos fatores de confusão serão mal medidos, ou nem mesmo pensados. Podemos restringir as pessoas que analisamos para que sejam todas semelhantes em termos dos confundidores suspeitos – analisando apenas os não-fumadores aparentemente saudáveis, por exemplo. Mas então nossa amostra de estudo não representa mais a população adequadamente, e quem sabe o que os confundidores podem permanecer? Para reduzir o problema da causa inversa, podemos excluir as mortes que acontecem pouco depois da medição do IMC. Mas uma pessoa pode perder peso por doença anos antes de sua eventual morte; até onde você vai? Outro método estatístico é utilizar algo relacionado com o IMC de uma pessoa, mas não afectado pelos factores de confusão, em vez do IMC na análise. Exemplos incluem o IMC dos seus descendentes (que ainda está um pouco relacionado com os factores de confusão) ou um gene que afecta o IMC (que fornece apenas provas muito imprecisas).
A cada uma destas alternativas à simples associação observada tem as suas próprias limitações e preconceitos únicos. Contudo, quando as comparamos com a associação observada, o interessante é que todas elas apontam para a mesma conclusão. O efeito causal do excesso de peso é mais nocivo do que sugerido pela associação observada, e o efeito causal do baixo IMC é menos nocivo. A evidência combinada desta abordagem de “triangulação” sugere que a faixa recomendada do IMC de 18,5-25 é mais ou menos certa, e que estar acima do peso não é bom para você. Devemos ter cuidado ao colocar demasiada fé em associações simples observadas, por muito que queiramos acreditar nelas.
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