Abstract

Relatamos dois casos de mutismo acinético transitório após hemorragia subaracnoídea maciça devido à ruptura de um aneurisma intracraniano da artéria cerebral anterior (ACA). Nos dois casos, o vasoespasmo não pôde ser demonstrado por estudos de imagem ao longo do curso clínico. Ambos os pacientes partilharam características radiológicas comuns: uma hidrocefalia devido a contaminação hemorrágica do sistema ventricular e um efeito de massa de um hematoma subpial nas bordas do corpo caloso. Os pacientes também foram investigados utilizando potenciais evocados relacionados a eventos auditivos em fase aguda. Ao contrário de observações anteriores de mutismo acinético, a onda P300 não pôde ser registrada. Ambos os pacientes tiveram boa recuperação e levantamos a hipótese de que este resultado inesperadamente favorável foi devido à ausência de danos estruturais permanentes no território da ACA, com apenas disfunção transitória devido a um efeito de massa reversível sobre o giro cingulado.

1. Introdução

Em contraste com a alta incidência de hemorragia subaracnoidea (HAS) devido à ruptura de um aneurisma intracraniano (AIR) da artéria cerebral anterior (ACA), o mutismo acinético complicando o AVC bilateral relacionado a vasoespasmo dentro do giro cingulado anterior e a área motora suplementar (AMS) permanece incomum. Descrevemos dois casos de mutismo acinético que ocorreram no curso de SAH maciço de RIA no território da ACA, nos quais a RM por difusão (DW-MRI) não revelou dano isquêmico ao giro cingulado. Ambos os pacientes tiveram uma recuperação rápida. Especulamos que o efeito sinérgico da massa devido a alterações edematosas, hidrocefalia e hematoma subpial que impingem no corpo caloso pode ter levado a disfunção reversível do giro cingulado na ausência de dano isquêmico permanente. Ambos os pacientes também foram investigados na fase aguda usando potenciais evocados auditivos relacionados a eventos.

2. Caso 1 Apresentação

Uma mulher de 61 anos de idade com história médica pesada de hipertensão arterial, sarcoidose, hipotireoidismo e atrofia bilateral do nervo óptico foi encaminhada ao Serviço de Emergência para cefaléia grave, vômitos e alteração da consciência. Sua pontuação em coma Glasgow na admissão foi de 15/15, mas a paciente tinha uma fala suja e exibia movimentos coreográficos dos membros superiores. A tomografia computadorizada do cérebro de admissão (tomografia computadorizada) revelou uma HAS Fisher grau 4 com hemorragia intraventricular inicialmente leve não complicada por hidrocefalia. O exame angiográfico confirmou a presença de um aneurisma sacular na junção das artérias pericalosal e calosomarginal esquerdas, que foi tratado com sucesso por enrolamento. O estado neurológico piorou algumas horas após o procedimento e foi realizado um exame de tomografia computadorizada cerebral com aumento do hidrocefalia e a constituição de novo hematoma subpial coletado na borda superior do corpo caloso (Figura 1). A extubação foi possível logo após a cirurgia para drenagem intraventricular. O exame neurológico mostrou abertura espontânea dos olhos e alguns movimentos espontâneos dos membros superiores e inferiores com leve hemiparesia esquerda. Quando estimulado, o paciente permaneceu completamente mudo, mas demonstrou algumas reações orientadoras em relação à fonte de estimulação verbal e/ou auditiva intensa. A ressonância magnética cerebral (RM) realizada no sexto dia não revelou vasoespasmo ou lesão isquêmica em ambos os territórios da PCA (Figuras 2(a)-2(b)). Em contraste, houve um impacto significativo pelo efeito da massa do hematoma subpial na borda superior do corpo caloso. Espera-se que ainda haja grande contaminação hemorrágica de todo o sistema ventricular.

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Figura 2

Trabalho de RM…up (a-b) na fase aguda e atraso (7 meses) do exame de acompanhamento por RM (c) do paciente 1. (a) Exame de eco axial transverso em T2 (FSE) através de giroscópio cingulado demonstrando achados similares aos do paciente anterior: forte intensidade de hipersinal relacionado a edema dentro deles em ambos os lados (setas pretas). (b) A visão por difusão transversal axial (fator = 1000 s/mm2) em local de corte semelhante (setas pretas) não revelou intensidade de hipersinal, excluindo assim danos isquêmicos citotóxicos. Foram vistos apenas artefatos falso-positivos devido ao hematoma adjacente (setas brancas). (c) A visão de RM coronal em T2 na fase crônica (7 meses) mostrou integridade textural intrínseca do gyri cingulado. A hemossiderose meníngea ao redor do giro cingulado caracterizada por intensidade hipossinal pial forte estava presente (setas).

Potenciais evocados relacionados a eventos foram registrados nos dias 13 e 28, usando um paradigma de oddball auditivo (pelo menos duas aquisições independentes de 100 estímulos, consistindo de um tom binaural de 85 dBNA a 500 Hz para o estímulo freqüente e 750 Hz para o estímulo raro, com uma relação padrão/desvio de 85/15 e um intervalo de interstímulos de 0,8 Hz). As atividades exógenas foram normais (N100: 85 ms; P200: 120 ms). Em contraste, nenhuma atividade endógena foi obtida.

O paciente recebeu alta da Unidade de Terapia Intensiva no 11º dia com mutismo persistente e alguns movimentos descontrolados na hemibody direita e hemiparesia esquerda. A Levodopa (125 mg t.i.d. oralmente) havia sido iniciada a partir do 7º dia, mas foi interrompida no momento de sua transferência para a clínica de reabilitação no 27º dia. Neste momento, a paciente ainda estava mudo e incapaz de produzir movimentos espontâneos. O mutismo quase se resolveu após 6 semanas. No seguimento de 6 meses, a paciente tinha uma fala fluida com pequenos episódios de disartria. A recuperação das funções neurocognitivas foi muito satisfatória, com uma ligeira fatigabilidade que dificultava a atenção, exigindo tarefas. A memória foi bem preservada. A melhora mais lenta foi observada em relação à recuperação motora. Após 6 meses, o paciente pôde caminhar com alguma ajuda e retornar para casa para seguir um programa de reabilitação ambulatorial. No seguimento de 7 meses, a RM do cérebro foi repetida e documentou a integridade do giro cingulado (Figura 2(c)). No seguimento de 12 meses, alguma instabilidade postural persistiu, mas a linguagem havia se recuperado completamente.

3. Caso 2 Apresentação

Uma mulher de 56 anos de idade foi encontrada inconsciente em casa e transferida para o Departamento de Emergência com uma pontuação de Coma Glasgow de 5/15 (E2V1 M2). A tomografia cerebral de admissão revelou a presença de uma hemorragia subaracnoidea de grau 4 de Fisher. A hidrocefalia secundária hipertensiva estava presente juntamente com um hematoma dissecante subpial na parte posterior do corpo caloso (Figura 3). O exame angiográfico confirmou a presença de um microaneurisma sacular surgindo na junção das artérias pericalosal e calosomarginal direita. Um dreno ventricular externo foi imediatamente colocado e seu estado neurológico melhorou posteriormente. O aneurisma foi tratado com sucesso por enrolamento. No 10º dia, a paciente teve abertura espontânea dos olhos e fracas respostas motoras a estímulos nociceptivos. A resposta verbal não pôde ser avaliada, pois a paciente ainda se encontrava em ventilação mecânica. A RM do cérebro (dia 7) mostrou uma necrose hemorrágica completa do corpo caloso com um hematoma transfixando a parte posterior do corpo e um edema bilateral do giro cingulado (Figuras 4(a)-4(b)). O sistema ventricular foi completamente preenchido com sangue, apesar da drenagem ventricular. Nenhum vasoespasmo ou lesões isquêmicas secundárias puderam ser demonstradas. Após o desmame completo da ventilação mecânica e retirada da traqueostomia (dia 22), o paciente parecia compreender os comandos verbais. Ela estava totalmente muída e tetraparética, mas iniciou alguns movimentos da cabeça e pescoço para “sim” ou “não”.”

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Figura 4

Trabalho de RM…up (a-b) na fase aguda e retardado (4 meses) acompanhamento por tomografia computadorizada (c-d) do paciente 2. (a) Ecografia axial de rotação rápida ponderada em T2 (FSE) através de giroscópio cingulado demonstrando uma forte intensidade de hipersinal relacionado a edema em ambos os lados. O cateter de drenagem ventricular é visto na área frontal direita (seta branca pontilhada). (b) A vista de difusão transversal axial (fator = 1000 s/mm2) em local de corte semelhante não revelou intensidade hipersinal dentro das mesmas áreas cingulares (setas pretas), excluindo assim edema isquêmico citotóxico. Foram vistos apenas artefatos falsos positivos devido ao hematoma adjacente (setas). (c-d) Imagens de aquisição helicoidal de imagens axiais transversais (c) e reformatadas coronal (d) demonstrando integridade do gyri cingulado (setas).

Levodopa terapia (125 mg t.i.d. oralmente) foi iniciada no dia 29 e interrompida no dia 48.

O tomógrafo de seguimento após 4 meses também demonstrou a integridade do giroscópio cingulado (Figuras 4(c)-4(d)).

Potenciais evocados relacionados a eventos tinham sido realizados na fase aguda (dia 9) usando um paradigma auditivo de bolas estranhas. Apenas atividades exógenas foram obtidas mas foram retardadas (N100: 170 ms; P200: 250 ms). Não foram realizadas atividades endógenas. O paciente foi transferido para a ala de reabilitação após um mês com a persistência de mutismo acinético. No seguimento de 6 meses, a paciente tinha recuperado totalmente a fluência da fala. Ela sofreu, entretanto, de ansiedade e apraxia que provavelmente estava relacionada a lesão calosa. Ela não pôde retornar ao trabalho e foi transferida para um lar de idosos. Ela tinha recuperado a autonomia para as atividades da vida diária, mas ainda precisava de alguma ajuda para as mudanças posturais.

O controle da RM do cérebro foi planejado aos 6 meses, mas o exame teve que ser interrompido devido à ansiedade incontrolável e à claustrofobia. Não conseguimos repetir o registo de potenciais evocados pelas mesmas razões. Aos 12 meses de seguimento, sua condição está relativamente inalterada e um novo exame neurocognitivo é planejado.

4. Discussão

O termo “mutismo acinético” (AM) foi introduzido pela primeira vez por Cairns e colegas de trabalho em 1941 para descrever uma síndrome caracterizada pela falta de resposta, apesar da vigilância aparentemente preservada. O exame clínico geralmente revela uma imobilidade completa ou quase completa e uma falta de contato verbal . Anatomicamente, diferentes estruturas cerebrais podem estar envolvidas, com uma possível distinção entre uma forma telencefálica (afetando os lobos frontais mediais, giroscópio cingulado), uma forma diencefálica (gânglios talâmico/basal) e uma forma mesencefálica (sistema de ativação reticular do tronco cerebral superior). AM é geralmente observada no quadro de trauma craniano, neoplasia cerebral ou acidente vascular cerebral isquêmico, mas raramente após uma hemorragia subaracnoidea aneurismática, e particularmente como uma característica de apresentação . Uma revisão abrangente da literatura realizada por Choudhari em 2004 recuperou apenas um total de 21 casos publicados desta rara condição. A maioria dos pacientes geralmente apresentava infarto bilateral secundário no território da ACA e tinha mau prognóstico. O dano bilateral ao giro cingulado anterior e à área motora suplementar, que resulta na maioria dos casos de lesão isquêmica nos territórios de ambas ACA, está frequentemente associado à síndrome. Quanto à hidrocefalia, também tem sido implicada numa forma retardada de AM após a SAH . Apenas um único caso prévio de AM sem lesões estruturais, mas com disfunção bilateral do lobo frontal demonstrada por tomografia computadorizada de emissão monofotônica (SPECT), tem sido descrito .

Dentre as ferramentas neurofisiológicas que podem ser realizadas à beira do leito, os potenciais cognitivos auditivos relacionados a eventos (ERPs) raramente foram explorados em pacientes que apresentavam AM. Em uma mulher de 38 anos com AM grave devido a um grande infarto bilateral de ACA devido a um vasoespasmo relacionado a RIA, Naccache et al. registraram uma “Mismatch Negativity” (MMN) e uma onda P300 maior em ensaios raros do que em ensaios frequentes usando o paradigma do oddball auditivo passivo. Estes achados podem refletir a persistência de um alto nível de integração cognitiva dos estímulos ambientais atuais em caso de AM grave e confirmaram uma observação prévia semelhante . O MMN reflete um estágio de processamento pré-atento automático que parece ser gerado no lobo temporal; a onda P300 é um processamento integrativo mais complexo que envolve redes corticais e subcorticais . As redes neurais envolvidas na geração do componente P300a estão localizadas não apenas no córtex frontal e giroscópio cingulado anterior, mas também nas regiões parietal, temporal e occipital. Os geradores do componente P300b são originários da parte posterior do giro cingulado e também dos lobos parietais e temporais .

A relevância dos registros MMN e P300 em AM ainda não foi avaliada. Pode-se sugerir que ela poderia refletir a preservação de um alto nível de integração cognitiva na fase aguda do AM, apesar dos deficientes testes neurológicos comuns.

Em ambos os casos aqui relatados, não foi possível desencadear ERP auditivos, ao contrário de relatórios anteriores e apesar da ausência de lesão isquêmica do giro cingulado anterior e das áreas motoras suplementares. Isto não é totalmente explicado por lesão ou disfunção calosa, pois alguns autores documentaram a preservação dos ERPs em pacientes com desconexão calosa. Poderia ser devido ao timing precoce do registro do ERP, mas uma hipótese alternativa poderia ser que a disfunção cortico-subcortical envolvesse áreas maiores que os lobos frontais, impedindo assim a geração dos componentes do P300 . A discrepância entre a documentação de algumas reações orientadoras ao ruído ou estímulos verbais em ambos os casos e a ausência do P300 pode ser explicada pelo fato do estímulo do ERP ser um beep tone puro em contraste com um estímulo auditivo mais rico e complexo vindo do ambiente.

O prognóstico de AM após SAH é geralmente pobre, esperando-se que em caso de danos permanentes ao gyri cingulado. Por sua vez, o prognóstico aparece melhor quando o AM é devido à hidrocefalia ou compressão reversível do giro cingulado de forma semelhante aos nossos dois pacientes. Não há dados existentes de que a remoção cirúrgica do hematoma possa ter impacto sobre o curso clínico. Dados sobre o uso sistemático de agonistas dopaministas para pacientes com mutismo acinético são inconclusivos. Tem havido relatos de que o tratamento com dopaminérgicos é útil no mutismo acinético devido a lesões no diencéfalo. Os agentes dopaminérgicos devem ser menos eficazes se a lesão estiver envolvendo o córtex cingulado anterior porque os receptores dopaminérgicos teriam sido destruídos. Em nossos dois pacientes, a retirada de levodopa não resultou em deterioração clínica.

Interesses Concorrentes

Os autores declaram que não há interesses concorrentes em relação à publicação deste trabalho.