Abstract
A miocardite de células vivas é uma doença rara e muitas vezes fatal. A apresentação mais óbvia freqüentemente descrita na literatura é a de rápida deterioração hemodinâmica devido ao choque cardiogênico, necessitando consideração urgente do suporte circulatório mecânico e do transplante cardíaco. Apresentamos o caso de um homem de 60 anos de idade cuja apresentação inicial foi consistente com a miopericardite, mas que passou a desenvolver um rápido declínio na função sistólica do ventrículo esquerdo sem comprometimento hemodinâmico explícito ou sintomatologia dramática. A miocardite de células gigantes foi confirmada por meio de biópsia endomiocárdica. A imunossupressão combinada com corticosteróides e inibidor de calcineurina resultou na resolução dos sintomas e na recuperação sustentada da função ventricular esquerda um ano depois. Nosso caso destaca que a miocardite de células gigantes nem sempre apresenta choque cardiogênico e deve ser considerada na avaliação de uma nova cardiomiopatia de início incerto de etiologia, pois um diagnóstico oportuno tem implicações clínicas distintas no manejo e prognóstico.
1. Introdução
A miocardite de células vivas (MGM) é uma doença rara e freqüentemente fatal, sendo a apresentação mais óbvia uma rápida deterioração hemodinâmica com declínio da função sistólica do ventrículo esquerdo (VE) e choque cardiogênico. Relatamos o caso de um paciente com GCM confirmado que não apresentava insuficiência cardíaca fulminante, destacando a variabilidade de apresentação e o potencial de subreconhecimento do GCM, o que poderia impactar muito no tratamento e prognóstico subseqüente.
2. Apresentação do Caso
Um homem afro-americano de 60 anos de idade, anteriormente saudável, queixou-se de dor torácica progressivamente agravada por cinco dias. Ele não tinha fatores de risco cardiovascular conhecidos. O seu exame físico era normal. O eletrocardiograma mostrou elevações difusas de ST com troponina I cardíaca associada de 7,6 ng/mL (faixa de referência ≤ 0,04 ng/mL). O cateterismo cardíaco emergente revelou artérias coronárias angiograficamente normais. No primeiro dia de internação, um ecocardiograma transtorácico (ETT) foi notável para função ventricular esquerda normal, tamanho da câmara e espessura da parede (Figura 1(a); ver Filme 1 em Material Suplementar disponível on-line em http://dx.doi.org/10.1155/2015/173826). Em seguida, foi realizada ressonância magnética cardíaca (RMC) com contraste que mostrou função sistólica ventricular esquerda (VE) normal com fração de ejeção (FE) de 55% e múltiplas áreas fragmentadas de realce transmural e midwall de gadolínio tardio (LGE) em uma distribuição não coronariana (Figura 2(a)). Ele foi tratado por suposta miopericardite com antiinflamatórios não esteróides (AINE). Seus sintomas foram resolvidos e seus níveis de troponina diminuíram.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
No quinto dia de internação, o paciente queixou-se de nova dispnéia ao esforço, dispnéia noturna paroxística e desconforto torácico recorrente. Sua pressão arterial diminuiu de 130/80 na admissão para 100/70 mmHg. Seu ritmo era taquicardia sinusal com freqüência cardíaca (FC) de 110 bpm. A pressão venosa jugular foi de 7 cm H2O e o refluxo hepatojugular foi evidenciado. Não havia som de galope ou sopro, os pulmões estavam limpos e suas extremidades estavam quentes, sem edema periférico. O TTE mostrou agora uma FE levemente reduzida de 45% com hipocinesia das paredes apicais anterior e lateral do ventrículo esquerdo. Notavelmente, as anormalidades do movimento da parede ventricular esquerda estavam nas áreas do miocárdio com LGE visto na RMC. A baixa dose de furosemida foi iniciada com melhora de seus sintomas.
Nos dois dias seguintes, as ETE seriadas mostraram rápido declínio da função sistólica do VE de 45% para 25%, aumento da espessura da parede sugestiva de edema miocárdico e contraste de eco espontâneo no ventrículo esquerdo consistente com estase do fluxo sanguíneo (Figura 1(b), Filme 2). Concomitantemente, os níveis de troponina subiram novamente a um pico de 9,6 ng/mL associado à persistência de elevações difusas de ST no eletrocardiograma (Figura 3). Marcadores inflamatórios, incluindo taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) e proteína C reativa (PCR), foram elevados em 135 mm/h e 329 mg/L, respectivamente. A função renal e os níveis de lactato permaneceram dentro dos limites normais. Não foi observada arritmia ou ectopia ventricular significativa. Seus sintomas leves foram controlados com furosemida oral em dose baixa.
Devido ao rápido e dramático declínio da função sistólica do VE, foi realizada uma biópsia endomiocárdica. A análise microscópica revelou necrose generalizada e um infiltrado inflamatório compreendendo neutrófilos, eosinófilos e células gigantes multinucleadas, consistente com o diagnóstico patológico de miocardite de células gigantes (GCM) (Figura 4). A imunossupressão foi iniciada com metilprednisolona intravenosa por três dias, seguida por um cone de prednisona oral lento. A ciclosporina foi adicionada em conjunto com inibição da ECA em dose baixa e terapia diurética.
Duas semanas após a alta hospitalar, o paciente estava livre de sintomas de insuficiência cardíaca (IC). A TTE mostrou contratilidade melhorada com uma FE de 45%. Repetir a RMC 6 semanas depois demonstrou áreas residuais irregulares de realce de gadolínio tardio de parede média, mas a extensão geral do realce foi significativamente reduzida. A RMC medida pela FE tinha normalizado para 55% com resolução de todas as anormalidades de movimento da parede e nenhuma evidência de disfunção diastólica (Figura 2(b)). O paciente foi submetido a teste de estresse com ecocardiograma cinco meses após a apresentação inicial, durante os quais completou 12 minutos (12,4 METS) de um protocolo Bruce sem sintomas de esforço ou ectopia ventricular. A ecocardiografia demonstrou um aumento adequado da contratilidade miocárdica com o exercício. Atualmente, quase 12 meses após sua apresentação inicial, ele permanece assintomático em terapia médica guiada (GDMT) para IC e imunossupressão combinada com ciclosporina (nível da meta 100-120 ng/mL) e prednisona na dose de manutenção de 5 mg diários. Se os sintomas se repetirem, então repetir a imagem com outra biópsia endomiocárdica pode ser necessária.
3. Discussão
A GCM idiopática é uma doença rara e frequentemente fatal. A apresentação inicial pode ser de IC rapidamente progressiva, arritmia ventricular, bloqueio cardíaco e/ou sintomas que imitam a síndrome coronária aguda, como visto nesta apresentação de caso. O GCM é caracterizado histopatologicamente como um infiltrado inflamatório difuso ou multifocal com células gigantes multinucleadas associadas a necrose miocárdica e ausência de granulomas sarcóides. A patologia continua sendo a pedra angular do diagnóstico. Uma vez confirmado o diagnóstico, há evidências consideráveis para apoiar o uso de imunossupressão combinada com inibição da calcineurina e terapia com corticosteroides, em oposição aos corticosteroides isoladamente, a fim de prolongar a sobrevida livre de transplantação .
A rápida deterioração hemodinâmica com declínio da função sistólica do VE e choque cardiogênico é a apresentação mais óbvia da GCM que requer consideração urgente de inotropos, suporte circulatório mecânico e transplante, além da imunoterapia . O presente relatório destaca a variabilidade observada na apresentação do GCM. A apresentação inicial de nosso paciente não foi consistente com miocardite fulminante e, embora tenha havido um rápido e grave declínio na função sistólica do VE, ele permaneceu apenas ligeiramente sintomático, com sinais mínimos de comprometimento hemodinâmico. Tais apresentações podem ser enganosas e podem contribuir para o subreconhecimento do GCM. Relatos selecionados de GCM descrevem apenas função sistólica discretamente reduzida do VE em alguns pacientes, enquanto outros tiveram múltiplas admissões para IC antes da deterioração ventricular rápida subseqüente. Cooper Jr. et al. relataram que mais de 50% da sua coorte de GCM tinha uma EF > 45% no momento do diagnóstico . Além disso, Kandolin et al. mostraram que 26% dos seus pacientes de registro com GCM confirmado tinham uma FE ≥ 50% .
Um forte índice de suspeita para GCM é necessário no contexto clínico apropriado com apresentações menos fulminantes, uma vez que o diagnóstico tem implicações distintas para o tratamento e prognóstico . Como mostrado no Multicenter Giant Cell Myocarditis Registry, a sobrevida livre de transplantação é sombria sem imunossupressão combinada (1,8 meses versus 33,5 meses, ) . Embora os pacientes com função sistólica preservada possam ter melhorado a sobrevida livre de transplantação em comparação com os pacientes com função VE reduzida, as taxas de recidiva são altas e a recorrência tem sido descrita com a descontinuação da imunoterapia até 8 anos após o diagnóstico inicial . Os dados atuais suportam o tratamento com a combinação de inibidores de calcineurina e corticosteróides, independentemente da função ventricular . A duração ótima do tratamento, entretanto, permanece indefinida. A imunossupressão crônica não é isenta de riscos; está associada a eventos adversos importantes e requer monitorização de rotina da função renal, densidade óssea, profilaxia para infecção e vigilância para doença neoplásica para aqueles que sobrevivem a longo prazo.
4. Conclusão
GCM nem sempre apresenta rápida deterioração hemodinâmica e choque cardiogênico, mas também pode ser diagnosticada em pacientes com função ventricular esquerda inicialmente normal e entre aqueles com IC aguda não fulminante de etiologia incerta. O estabelecimento do diagnóstico de GCM é crítico para o manejo e prognóstico da doença, pois a imunossupressão combinada versus corticosteróides isoladamente melhora significativamente a sobrevida livre de transplantação. Os dados atuais sugerem que o GCM pode ser uma doença crônica e de longa duração. As recomendações para imunossupressão a longo prazo em pacientes assintomáticos que não são submetidos a transplante cardíaco permanecem indefinidas. Portanto, os riscos e benefícios da imunoterapia a longo prazo devem ser considerados e as decisões de manejo individualizadas.
Conflito de Interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.
Conhecimento
Os autores gostariam de agradecer ao Dr. Leslie Cooper pela sua opinião especializada e revisão deste relatório.
Materiais Suplementares
Movie 1: Ecocardiograma transtorácico (ETT) na visão apical de quatro câmaras do dia 1 do hospital mostra função ventricular normal, tamanho ventricular normal e espessura de parede ventricular normal.
Movie 2: O ecocardiograma transtorácico de repetição (ETT) na visão apical de quatro câmaras a partir do 7º dia de internação hospitalar mostra um declínio dramático da função sistólica do ventrículo esquerdo com uma FE muito deprimida 25%, paredes ventriculares espessadas consistentes com edema e dilatação e hipocinesia do ventrículo direito. O ecocontraste espontâneo ou “fumaça” pode ser visto no ventrículo esquerdo devido ao baixo fluxo e estase.
- Material Suplementar