Abstract
Angiostrongylus cantonensis tem causado casos esporádicos de meningoencefalite eosinofílica em Sydney, Austrália. Descrevemos um homem de 36 anos de idade que apresentava febres subagudas, nível de consciência reduzido, confusão, oftalmoplegia e incontinência urinária. Ele foi diagnosticado com meningoencefalite eosinofílica grave secundária à suspeita de Angiostrongylus cantonensis com base em achados clínicos, sorológicos e radiológicos. O paciente foi tratado com albendazol e prednisolona com recuperação neurológica completa. O tratamento da neuroangiostrongilíase com anthelmíntico é controverso, pois pensa-se que causa piora dos resultados através da incitação de uma resposta inflamatória como resultado da morte de parasitas. Conseguimos tratar com sucesso o nosso paciente usando albendazol e prednisolona e conseguimos um bom resultado.
1. Introdução
Descrevemos um caso incomum de suspeita grave de meningoencefalite Angiostrongylus com uma apresentação subaguda de sintomas neurológicos ao longo dos meses. A ressonância magnética cerebral foi impressionante mostrando vestígios pontuais e lineares de hemorragia, que foram indicativos de invasão do helminto. O paciente respondeu bem ao tratamento e sobreviveu sem qualquer comprometimento neurológico com um diagnóstico normalmente associado a uma taxa de mortalidade e morbidade muito elevada.
2. Apresentação do caso
Um homem de 36 anos de idade sem lar foi levado ao hospital por cidadãos preocupados devido a sonolência. Uma história não pôde ser obtida dele, pois ele tinha ficado mudo. Ao exame, ele tinha uma Escala de Coma de Glasgow (GCS) de 9-eye movimento 3, resposta verbal 1, e resposta motora 5. Ele estava febril (38,5°C), taquicardíaco (FC 115 bpm) com pressão arterial normal, e saturação de oxigênio e freqüência respiratória normais. Ele foi encontrado com marcas de injeção nos braços e antebraços, sugerindo que era um usuário de drogas intravenosas. Ele era incontinente de urina e tinha o olhar lateral do olho direito reduzido com movimentos oculares disconjugados. Reflexos primitivos, incluindo a torneira glabelar e o reflexo de enraizamento, estavam presentes. Outros achados do exame neurológico foram limitados devido à má cooperação do paciente, mas nenhum outro sinal neurológico claro foi elucidado.
Realizaram-se investigações cirúrgicas que revelaram uma leucocitose periférica do sangue com eosinofilia (3,34 × 109/L, intervalo de referência (RI) 0,04-0,44 × 109/L). A função renal estava normal, e os testes de função hepática estavam levemente desarranjados com um quadro misto de obstrução e hepatite. Ele foi testado e descobriu que tinha infecção crônica pelo vírus da hepatite C, mas foi negativo para o vírus da imunodeficiência humana e infecções pelo vírus da hepatite B. Uma punção lombar revelou hipertensão intracraniana com uma pressão de abertura de 25 cm H2O (RI 5-15 cm H2O). Houve uma pleocitose cerebrospinal (LCR) (465 × 106/L de glóbulos brancos), com predominância de células polimorfonucleares (85%) e 516 × 106/L de glóbulos vermelhos. A proteína do LCR estava levemente elevada (1,12 g/L 0,15-0,45 g/L), e a glicose estava baixa (2,3 mmol/L 2,5-5,5 mmol/L). Ele foi tratado com terapia antibacteriana empírica e antiviral para meningoencefalite. A cultura bacteriana do LCR, coloração de tinta da Índia, antígeno criptocócico, citometria de fluxo e reação em cadeia da polimerase (PCR) para o vírus do herpes simples, vírus da varicela zoster e enterovírus foram todos negativos. A tomografia computadorizada inicial (TC) do cérebro não foi notável, e a ressonância magnética do cérebro (MRIB) não revelou nenhuma anormalidade; entretanto, a qualidade das imagens foi degradada devido ao artefato de movimento. Ele se deteriorou ainda mais em seu estado consciente, a ponto de estar em coma com tremores involuntários de membros. Ele foi intubado e transferido para a unidade de terapia intensiva para cuidados posteriores. Um eletroencefalograma não mostrou nenhuma atividade epiléptica. A coloração de Giemsa no LCR foi solicitada e revelou que um terço das células polimorfonucleares eram eosinófilos. A repetição da MRIB (enquanto o paciente estava comatoso e intubado) revelou lesões hemorrágicas lineares e puntiformes em todo o cérebro e cerebelo em imagens ponderadas pela susceptibilidade de projeção de intensidade máxima (SWI mip) (Figuras 1(a) e 1(b)). Estes achados foram consistentes com a migração do helminto. Houve também realce leptomeníngeo na folia cerebelar direita (Figura 1(a)) e evidência de meningite disseminada em MRIB. Foi realizada uma biópsia cerebral que revelou meningoencefalite eosinofílica sem detecção de helmintos, vasculite ou malignidade (Figura 2). Também foi realizada uma tomografia computadorizada de tórax que revelou alterações de vidro bibásico, potencialmente consistente com a migração helmíntica. As lavagens alveolares brônquicas obtidas por broncoscopia revelaram acúmulo de eosinófilos, mas não revelaram larvas helmínticas.
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O paciente foi iniciado em terapia para suspeita de meningoencefalite Angiostrongylus cantonensis com albendazol (15 mg/kg diários) e prednisolona (50 mg diários) por via oral. A sua GCS melhorou significativamente, mas queixou-se do agravamento da dor de cabeça nas primeiras 48 horas de tratamento. Após 3 dias de tratamento com albendazol e prednisolona, a dor de cabeça melhorou acentuadamente e ele estava totalmente alerta e comunicando coerentemente. Foi procurado e revelado que ele tinha dores de cabeça, febres, agitação, marcha instável e incontinência urinária ocasional durante alguns meses antes da apresentação no hospital. Ele negou qualquer ingestão de bala ou histórico recente de viagens. Não havia déficits neurológicos residuais, e a eosinofilia periférica resolvida prontamente após o início do tratamento. Nos testes serológicos, os anticorpos Angiostrongylus cantonensis IgG foram positivos no líquido cefalorraquidiano (2,52 IU, RI 1.0) e soro (3,99 IU, RI 1.0). A Cysticerca IgG também foi positiva no soro e no LCR; contudo, o teste imunoblot confirmativo contra Cysticerca foi negativo, e os achados clínicos e radiológicos foram mais consistentes com a angiostrongialgia. A origem desta infecção por Angiostrongylus permaneceu pouco clara. Ele teve alta contra conselho médico após 8 dias no hospital, e recebeu mais 2 semanas de albendazol e um curso de desmame de prednisolona. Foi-lhe oferecido um acompanhamento ambulatorial, mas não compareceu. Ele foi avaliado clinicamente sete meses depois e declarou que tinha aderido aos medicamentos prescritos após a alta. Ele não teve complicações aparentes da suspeita de neuroangiostrongyliasis.
3. Discussão
O nematóide Angiostrongylus cantonensis, também conhecido como verme de pulmão de rato, é uma das principais causas de meningite eosinofílica e meningoencefalite. Foi descoberto pela primeira vez nas artérias pulmonares de ratos em Guangzhou (Cantão), China, em 1935. Foi relatada pela primeira vez para causar infecção humana em Taiwan, em 1945. É agora encontrada em muitas partes do mundo e endêmica em partes temperadas do Sudeste Asiático, Ásia Oriental, Ilhas do Pacífico, América Central, América do Sul e Caribe. Tem havido casos esporádicos de infecção por Angiostrongylus cantonensis em humanos na costa oriental da Austrália desde 1971 . Foi relatado pela primeira vez em Sydney em 2001 . Os casos australianos de Angiostrongylus meningoencephalitis anteriormente relatados morreram ou sofreram uma deficiência neurológica significativa a longo prazo . Este é um caso único relatado de Angiostrongylus meningoencephalitis grave com déficits neurológicos significativos em que houve uma recuperação completa.
Ratos são hospedeiros definitivos do verme, Angiostrongylus cantonensis. A forma feminina do verme põe ovos nas artérias pulmonares dos ratos, e eles amadurecem em larvas do primeiro estágio (L1). Os L1 migram para a faringe, são engolidos e excretados nas fezes dos ratos. Os caracóis ou lesmas que actuam como hospedeiro intermediário alimentam-se das fezes dos ratos e permitem que as larvas se desenvolvam em larvas do segundo (L2) e depois do terceiro estágio (L3). A angiostronia humana ocorre quando as larvas do estádio três (L3) do nemátodo são ingeridas involuntariamente (alimento contaminado pela lama dos moluscos) ou pelo consumo de caracóis ou caracóis crus. O Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (CDCP) publicou um relatório que identificou cinquenta e cinco por cento dos doze casos de angiostronia-gliasis eram provavelmente devido ao consumo de vegetais crus. Nosso paciente não tinha histórico de ingestão de frutos do mar crus, moluscos ou caramujos, e o mecanismo da infecção não é claro. A ingestão de L3 foi provavelmente inadvertida por alimentos contaminados.
O verme migra para o sistema nervoso central em humanos e depois morre incitando a uma resposta inflamatória. O dano tecidual no sistema nervoso central é devido tanto à migração do helminto como à resposta inflamatória, levando a uma série de sintomas neurológicos – mais comumente dor de cabeça, rigidez do pescoço, febre, vômitos, dor nas costas e paraestesia. O período de incubação da Angiostrongylus cantonensis é altamente variável de dias a meses, dependendo do inóculo. O inóculo parece ser inversamente proporcional à acuidade do início da doença. A apresentação neurológica progressiva subaguda com mudança de comportamento ao longo de alguns meses foi única neste caso e pode sugerir que o inóculo ingerido foi pequeno. O período médio de incubação da infecção por Angiostrongylus cantonensis em humanos é de 11 dias após a ingestão de larvas infecciosas .
Conseguimos estabelecer que nosso paciente teve meningoencefalite eosinofílica prontamente devido à presença de características clínicas de meningoencefalite, eosinofilia periférica e demonstração de pleocitose eosinofílica no LCR. Entretanto, determinar a etiologia subjacente da meningoencefalite eosinofílica foi um desafio. A biopsia cerebral e as imagens iniciais nos ajudaram a excluir vasculite e malignidade, como linfoma. Verificamos que a RM do cérebro com protocolo SWI foi útil ao demonstrar lesões hemorrágicas lineares e puntiformes em todo o cérebro e cerebelo sugestivas de trajeto migratório do helminto causando microcavidades. A TCB e a MRIB inicial sem o protocolo SWI falhou em demonstrar essas alterações para auxiliar no diagnóstico. Os achados da RM neste caso foram semelhantes aos casos patologicamente confirmados vistos anteriormente em Sydney. Os casos parassitologicamente confirmados de Angiostrongylus cantonensis no LCR ou na biópsia cerebral são raros . Ocasionalmente, a infecção helmíntica é diagnosticada postmortem . Assim, evidências indiretas para detectar a presença dos parasitas são cruciais. Além da imagem, a detecção de uma resposta imunológica aos parasitas é útil no diagnóstico da angiostrongialgia. O teste ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay) usado neste caso empregou um extrato bruto de antígenos de Angiostrongylus cantonensis preparados a partir de larvas. Esta técnica ELISA é altamente sensível mas não específica para o diagnóstico de angiostrongyliasis. O teste serológico feito neste paciente foi positivo tanto para as espécies Angiostrongylus como Cysticerca. Isto indica que os testes serológicos podem reagir de forma cruzada entre diferentes espécies de parasitas. No entanto, o ensaio de immunoblot para Cysticerca foi negativo, e os achados radiológicos não foram consistentes com a cisticercose, o que nos ajudou a concluir que o diagnóstico foi de Angiostrongylus meningoencephalitis. O soro residual para a análise confirmatória de Angiostrongylus não estava disponível.
O manejo ideal da meningoencefalite de Angiostrongylus é incerto, especialmente em pacientes com déficits neurológicos graves. As diretrizes da CDCP recomendam tratamento de suporte com analgésicos, remoção cuidadosa do LCR para aliviar a dor de cabeça como resultado do aumento da pressão intracraniana, e corticoesteroides para amortecer a inflamação. Acredita-se que anthelmínticos como o albendazol incitam uma resposta inflamatória devido a organismos moribundos com potencial agravamento dos déficits neurológicos . Acredita-se que o albendazol também não seja benéfico além dos corticoesteroides em um estudo observacional . Por outro lado, o albendazol tem sido amplamente utilizado na Tailândia, China e Taiwan com efeitos favoráveis na redução da duração da doença, no alívio dos sintomas e na ajuda à recuperação total. O albendazol demonstrou reduzir a duração da dor de cabeça em meningite eosinófila num estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego e controlado, com um tamanho de amostra de 71 realizado na Tailândia. Consistente com esta evidência, usamos albendazol e prednisolona de alta dose em nosso paciente com bom efeito. O albendazol é um medicamento relativamente seguro com efeito colateral principal de dor de cabeça (provavelmente devido a reação inflamatória a parasitas moribundos), hepatotoxicidade, e efeitos colaterais gastrointestinais ocasionais de náuseas e vômitos .
Meniningite eosinofílica descomplicada é normalmente autolimitada e tem um bom prognóstico . Em contraste, o prognóstico da meningoencefalite eosinófila grave permanece tipicamente guardado. As taxas de mortalidade foram superiores a 90% para pacientes que se tornaram comatosos com meningoencefalite eosinofílica grave devido à infecção por Angiostrongylus cantonensis . Uma recuperação neurológica completa após grave comprometimento neurológico por neuroangiostrongyliasis parece ser incomum. Nós teorizamos que o nosso paciente se recuperou completamente como resultado da combinação de um pequeno inóculo de larvas infecciosas e de um tratamento combinado imediato com albendazol e prednisolona.
Este caso destaca a necessidade de considerar Angiostrongylus cantonensis como uma causa de meningoencefalite eosinofílica e que uma boa resposta clínica ao tratamento pode ser alcançada.
Conflitos de interesse
Os autores declaram que não há conflitos de interesse em relação à publicação deste trabalho.