Descrição

Uma mulher de 78 anos de idade apresentada ao seu departamento local de acidente e emergência de ambulância, tendo desmaiado após vários episódios de hematémese fresca volumosa com melaena. A paciente apresentou comorbidades médicas extensas, sofrendo de diabetes mellitus tipo 2, doença isquêmica do coração, bronquiectasia e hipertensão pulmonar grave. Três semanas antes ela tinha sido submetida a uma substituição total do quadril sem complicações para a osteoartrite e estava usando antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) para analgesia. Ela não tinha histórico de doença gastroenterológica.

A paciente respondeu às medidas iniciais de ressuscitação o suficiente para ser submetida à esofagogastroduodenoscopia. O gastroenterologista lutou para conseguir qualquer visão útil do estômago ou do duodeno devido ao volume da hemorragia, e abortou o procedimento. O doente apresentou rapidamente sinais de instabilidade hemodinâmica e deteriorou-se para um estado de choque hipovolémico refractário. Foi intubada e ventilada.

A paciente foi submetida a laparotomia e antrotomia com duodenotomia, que não mostrou anormalidade gástrica ou duodenal focal. A tentativa de preservação do fundo gástrico não impediu a hemorragia arterial e o controle só foi conseguido através de gastrectomia total e esofagojejunostomia. A peça gástrica é exibida, com a fonte de sangramento realçada por seta e inset (figura 1).

A lista de diagnósticos diferenciais nesta situação clínica é extensa (tabela 1). A causa mais comum de hemorragias gastrointestinais superiores (UGIBs) nesta população é a ulceração péptica, particularmente as úlceras duodenais de parede posterior, que podem gerar uma hemorragia rápida da artéria gastroduodenal (um ramo da artéria hepática). Este diagnóstico pode ter sido corroborado pela história de utilização do AINE; no entanto, a falha da endoscopia e da angiografia para identificar uma fonte de hemorragia é típica de uma fonte mais oculta.

O diagnóstico é o de uma lesão Dieulafoy ou “artéria de calibre persistente” do estômago. Uma histomicrografia da lesão é mostrada na figura 2, retratando características clássicas da mucosa gástrica superficial normal, além de uma úlcera hemorrágica (seta) penetrando uma estrutura arterial de parede espessa localizada dentro da submucosa superficial, representando a fonte de sangramento.

A lesão de Dieulafoy é uma causa rara mas bem reconhecida de UGIB. As lesões são mais comumente localizadas no estômago proximal, mas têm sido relatadas em todo o trato gastrointestinal.1

Sangria pode ser autolimitada e intermitente, ou grave, sendo que esta última necessita de intervenção urgente. A detecção endoscópica é a modalidade diagnóstica de escolha, embora a identificação endoscópica da fonte de hemorragia possa ser extremamente difícil, uma vez que a hemorragia é tipicamente intermitente e a mucosa circundante é tipicamente normal ou demonstra apenas uma pequena úlcera.2

Na situação aguda, a hemorragia profusa pode obscurecer a visão endoscópica. A angiografia por TC pode ser uma estratégia diagnóstica no cenário de sangramento agudo, o que pode facilitar a radiologia intervencionista e a embolização arterial. O manejo definitivo de sangramento catastrófico pode requerer gastrectomia subtotal ou total, e casos fatais são reconhecidos.3

O paciente recuperou bem no período pós-operatório inicial, mas sucumbiu alguns meses depois da hipertensão pulmonar refratária.