por Sezen Karakus, MD em 28 de Fevereiro de 2021.

Definido estreitamente, A ceratite intersticial é qualquer inflamação não vulcânica do estroma da córnea sem o envolvimento do epitélio ou do endotélio. Praticamente, porém, o termo refere-se a um desfecho comum para uma série de doenças que se manifestam principalmente como inflamação e vascularização do estroma corneano com perda mínima de tecido. Doenças que também envolvem outras camadas da córnea secundariamente também são incluídas, desde que o estroma seja a camada predominante afetada. As causas subjacentes da ceratite intersticial podem ser amplamente infecciosas ou imuno-mediadas. O estroma constitui a maior espessura de todas as camadas da córnea e é constituído por fibrilas de colagénio especialmente dispostas que permitem uma clara transmissão de luz. A inflamação e a invasão dos vasos sanguíneos característica da ceratite intersticial pode resultar em cicatrizes desta camada, resultando em diminuição da visão.

Ceratite intersticial (CID-9 #370.50)

Dose

Ceratite intersticial é uma inflamação não vulcânica do estroma da córnea.

Etiologia

As etiologias mais comuns da ceratite intersticial nos Estados Unidos são Herpes Simplex Virus e Sífilis. Outras doenças bacterianas associadas incluem a doença de Lyme, Tuberculose, Leptospirose, Brucelose e Leptospirose. As etiologias virais incluem os outros vírus do Herpes, incluindo Herpes Zoster e Epstein-Barr, assim como HLTV-1, Caxumba e Sarampo. Oncocercose, Tripanossomíase e Microsporidiose são considerações importantes nos países em desenvolvimento, enquanto que a Acanthamoeba pode ser vista mais comumente em países desenvolvidos. Finalmente, doenças consideradas imuno-mediadas na natureza incluindo a síndrome de Cogan, Sarcoidose, Micose Fungoides, e queratite associada a lenços de contato estão no diagnóstico diferencial.

• Etiologias bacterianas: Sífilis, doença de Lyme, Tuberculose, Leptospirose, Brucelose, Leptospirose
• Etiologias virais: Herpesviridae – Herpes simplex, Herpes Zoster, Epstein- Barr. HLTV-1, Caxumba, Sarampo, Vaccinia, Variola
• Etiologias parasitárias: Oncocercose, Acanthamoeba, Leishmaniose, Tripanossomíase, Microsporidiose
• Etiologias imunológicas: Síndrome de Cogan, sarcoidose, micose fungóide, queratite associada a lenços de contato, corpo estranho intracorneano, metais pesados, doença auto-imune, por exemplo, artrite reumatóide, granulomatose com poliangite (anteriormente conhecida como Wegener)

A incidência global de queratite intersticial é rara, responsável por apenas 3% de todas as queratoplastias realizadas nos Estados Unidos. Em conjunto, a doença herpética e sifilítica são responsáveis por mais de 50% dos casos de ceratite intersticial nos Estados Unidos.

Fator de risco

Os fatores de risco para a ceratite intersticial variam de acordo com a etiologia subjacente.

Patologia Geral

Infiltração intra-amelar de linfócitos com extensa neovascularização, na ausência de ulceração suprajacente. O endotélio não é afetado nos estágios iniciais, mas pode experimentar descompensação mais tarde no curso juntamente com achados concomitantes de edema estromal e epitelial. Outros achados tardios incluem formação de vasos fantasmas e cicatrização da córnea.

Patofisiologia

A patofisiologia da ceratite intersticial é desconhecida, mas varia significativamente de acordo com a etiologia. A maioria das queratites intersticiais bacterianas e parasitárias é resultado da invasão directa do estroma da córnea e da reacção alérgica/imune do hospedeiro a antigénios estranhos. A reação é semelhante na ceratite intersticial viral com a identificação de antígenos virais no estroma da córnea, mas se esta representa uma infecção ativa é menos clara.

Diagnóstico

O objetivo da avaliação abrangente de um paciente com ceratite intersticial é avaliar o grau e a localização da inflamação ativa na córnea e em outros lugares do olho, bem como determinar a etiologia subjacente da doença. A avaliação abrangente (histórico e físico) inclui os componentes da avaliação oftalmológica médica abrangente especificamente relevantes para o diagnóstico e tratamento da ceratite intersticial, conforme observado abaixo.

História

Uma história médica e ocular abrangente incluindo a história anterior de infecções herpéticas, outras infecções anteriores, uma história de exposição a picadas de insetos, animais, ambiente, uma história de viagem para regiões endêmicas da doença, doenças sexualmente transmissíveis, trauma, uso de lentes de contato, uso de medicamentos e sintomas constitucionais incluindo febre, perda auditiva, falta de ar.

Exame físico

Exame completo e completo dos olhos deve ser realizado em qualquer paciente suspeito de ter ceratite intersticial. A saúde geral do olho deve ser avaliada, e testes auxiliares apropriados devem ser feitos para avaliar a curvatura da córnea, astigmatismo e espessura.

• Acuidade visual com e sem correção de corrente à distância e, quando apropriado, a uma distância próxima
• Medição da acuidade visual melhor corrigida
• Paquímetria ultra-sonográfica
• Exame externo (tampas, pestanas, aparelho lacrimal, orbit)
• Exame do alinhamento e motilidade ocular
• Avaliação da função pupilar
• Medição da pressão intra-ocular (PIO)
• Biomicroscopia da lâmpada de fenda do segmento anterior com referência específica para sinais de inflamação anterior, ulceração ativa, ou defeito epitelial
• Exame dilatado do olho para avaliação do cristalino, vítreo, nervo óptico, mácula, e retina periférica
• Avaliação de aspectos relevantes do estado mental e físico do paciente

Sinais

• Injeção conjuntival
• Névoa corneana: difusa, sectorial, central ou circunferencial
• Infiltração de células brancas sem necrose ou supuração significativa
• Neovascularização do estroma
• Vasos fantasma quando a doença está quiescente
• Queratopatia lipídica

Sintomas

Visão diminuída altamente dependente da extensão e localização do envolvimento. Fotofobia e dor significativas são altamente características.

Diagnóstico clínico

Ceratite intersticial é um diagnóstico clínico baseado no achado de ceratite estromaciforme, não operatória.

Procedimentos de diagnóstico

• Biomicroscopia com lâmpada de fenda para determinar a profundidade e padrão da inflamação do estroma e anormalidades oculares e córneas associadas
• Paquimetria córnea e medição da pressão intra-ocular
• Microscopia confocal em casos suspeitos de ceratite infecciosa atípica, relacionados principalmente a fungos e acanthamoeba

Teste laboratorial

Teste auxiliar deve ser orientado pelo histórico e exame físico. Embora a sífilis esteja se tornando uma etiologia menos comum para a ceratite infecciosa, ela ainda representa um número significativo de casos e é facilmente tratada, fazendo com que a inclusão de um RPR/VDRL + FTA-ABS/ MHA-TP ou testes equivalentes valha a pena. Outras etiologias bacterianas são causas raras de ceratite intersticial, e os testes para elas devem ser baseados em achados específicos tanto na história como no exame físico. As queratites associadas a lentes de contacto podem ser imuno-mediadas ou infecciosas. As queratites intersticiais associadas a lentilhas de contacto imunitárias são normalmente auto-limitadas. Se não se resolver como esperado, deve ser considerada a microscopia confocal ou a cultura/histologia da córnea. Outras infecções parasitárias podem ser identificadas através do isolamento ou identificação a partir de outros fluidos corporais. Os testes sorológicos para a maioria das etiologias virais são frequentemente inúteis dada a exposição generalizada da grande maioria da população a estes agentes patogénicos. Os títulos agudos e convalescentes e outros testes específicos podem ter algum valor se o diagnóstico for incerto ou a resolução for atrasada.

Síndrome de Cogan representa uma indicação especial para testes audiológicos (50% experimentam surdez irreversível) com acompanhamento por RM do ouvido interno em busca de inflamação vestibular ou coclear, se indicado. Este distúrbio é mais comum em adultos jovens e deve ser suspeito se algum déficit auditivo for notado pela história em um paciente com leve ceratite intersticial periférica. Os sinais oculares geralmente começam com injeção conjuntival setorial seguida por ceratite subepitelial periférica. A ceratite intersticial que se desenvolve posteriormente é descrita como estromal anterior ou superficial. Também podem manifestar achados de inflamação sistêmica incluindo arterite de Takayasu, mialgia, poliartralgia e ser encontradas em conjunto com outras doenças auto-imunes. Autoanticorpos circulantes contra o ouvido interno e a córnea foram identificados, embora a correlação com a doença e o tratamento seja variável.

Diagnóstico diferencial

• Entidades que causam turvação do estroma da córnea onde a fonte não é principalmente a inflamação do estroma
• Ceratite ulcerosa aguda infecciosa (bacteriana, fúngica, parasitária), viral) ou imune
• Doença endotelial resultando em edema secundário da córnea ou névoa do estroma
• Cicatrização traumática da córnea

Gestão

Os principais objectivos no tratamento da ceratite intersticial são controlar a inflamação local para prevenir a dor e a cicatrização visualmente significativa e identificar uma causa subjacente para reduzir as sequelas sistémicas da doença.

Tratamento geral

Para muitas formas comuns de ceratite intersticial, a inflamação da córnea representa principalmente uma resposta imunológica em vez de uma infecção ativa. Portanto, o tratamento das manifestações da córnea pode frequentemente ocorrer independentemente ou em paralelo com o tratamento da sua causa sistémica subjacente. Excepções proeminentes são formas raras de ceratite intersticial em doenças infecciosas como a doença de Lyme, infecções micobacterianas, certos patogénios bacterianos, bem como a maioria das doenças parasitárias, em que a terapia definitiva da doença subjacente é parte integrante da resolução segura da infecção da córnea.

Como exemplo, a ceratite intersticial sifilítica é resultado da sífilis congênita em 90% dos casos e geralmente ocorre na pré-adolescência ou no início da adolescência, manifestando-se na maioria dos pacientes como uma ceratite bilateral, dolorosa e visualmente limitadora. Se não tratada, a fotofobia é o sintoma mais marcante, muitas vezes confinando o paciente a ambientes escuros até a sua resolução espontânea meses a anos. Quer a sífilis seja congênita ou adquirida, o tratamento da doença sistêmica terá pouco efeito na inflamação da córnea, mas deve ser vigorosamente perseguido para limitar as complicações sistêmicas.

Terapia medicamentosa

Corticosteróides tópicos são a base da terapia para as formas mais comuns de ceratite intersticial e são eficazes tanto para aliviar sintomas agudos de dor, desconforto e visão embaçada quanto para reduzir cicatrizes e neovascularização. São a principal terapia para a ceratite intersticial sifilítica, a maioria das formas imunes de ceratite intersticial, e são usadas em conjunto com antivirais (Herpes Simplex, Herpes Zoster) ou isoladamente na ceratite intersticial mediada por vírus. Corticosteróides sistêmicos são freqüentemente necessários no tratamento das manifestações sistêmicas da sarcoidose, e seu uso imediato é fundamental para evitar a perda permanente da incapacidade auditiva.

Corticosteróides têm um papel na terapia local da maioria das formas de ceratite intersticial mediada por bactérias, mas todas requerem antibióticos sistêmicos específicos para curar a doença subjacente. Com exceção da sífilis, todas as outras formas de ceratite intersticial mediada por bactérias se beneficiam do tratamento da infecção sistêmica subjacente.

Similiarmente, a maioria das queratites intersticiais mediadas por vírus responderão rapidamente à adição de corticosteróides tópicos, mas podem se beneficiar do uso adjunto de anti-virais tópicos ou sistêmicos, especificamente trifluridina,e em Herpes Simplex-ceratite intersticial mediada ou aciclovir/valacyclovir em Herpes simplex e Herpes Zoster. O estudo HEDS concluiu especificamente que o tratamento da ‘Herpes Simplex Virus-mediated interstitial keratitis’ resultou em menos persistência/progressão da doença e recuperação mais rápida do que placebo, mas não notou diferença no resultado visual ou recidiva da doença aos 6 meses . A adição de aciclovir oral versus placebo em pacientes já em uso de corticosteróides tópicos e trifluridina não mostrou melhora no tempo de resolução ou no resultado visual final, mas resultou em mais pacientes experimentando melhora visual aos 6 meses de seguimento. O tratamento profilático da ceratite estromal do Herpes Simplex Virus com 400mg de aciclovir duas vezes ao dia resultou em uma redução estatisticamente significativa das recidivas oculares (14% tratadas vs. 28% placebo) e orofaciais durante um tratamento de 12 meses e acompanhamento de 6 meses

As formas parasitárias de ceratite intersticial requerem terapia tópica apropriada (Acanthamoeba) ou terapia antiparasitária sistêmica específica. O uso de corticosteróides é controverso na Acanthamoeba keratitis (Dart) e não é rotineiramente indicado em nenhum dos outros parasitas mediados por queratites intersticiais.

A oncocercose manifesta-se como ceratite esclerosante centrípeta da migração limbal de um parasita filarial, Onchocerca volvulus. Embora haja uma invasão direta do parasita, a cegueira intersticial exacerbada com o tratamento eficaz e a morte do parasita é considerada como sendo devida a uma reação imunológica à liberação de seu endossímbiont Wolbachia sp.., sugerindo que a terapia específica contra esta bactéria pode reduzir as complicações corneanas.

Pedido de seguimento médico

As doentes tratadas para a ceratite intersticial devem ter os seus corticosteróides reduzidos à dose mais baixa eficaz com base na ausência de inflamação activa ou neovascularização ao exame clínico. Os pacientes também devem ser monitorizados quanto aos efeitos secundários da terapia com corticosteróides, incluindo a elevação da pressão intra-ocular induzida por esteróides e a formação de cataratas. Com exceção da ceratite intersticial sifilítica, outras ceratites bacterianas, parasitárias e algumas ceratites intersticiais virais devem ser monitoradas para resposta à antibioticoterapia sistêmica.

Cirurgia

Com exceção do Acanthamoeba, a etiologia da ceratite intersticial é um processo imunológico sistêmico, uma infecção sistêmica, ou, no caso de alguns Herpesviridae, uma infecção regional não restrita à córnea. A intervenção cirúrgica aguda sob a forma de queratoplastia terapêutica não seria esperada como curativa, e como, por definição, a ceratite intersticial é em grande parte não-ulcerativa, e a necessidade de queratoplastia tectônica urgente no seu tratamento é limitada. A queratoplastia óptica tem um papel a desempenhar uma vez que a doença subjacente tenha sido efectivamente controlada ou tratada. Estes pacientes estão em elevado risco de rejeição devido à história de inflamação, bem como a neovascularização concomitante que é característica da maioria das formas de ceratite intersticial.

Posição cirúrgica

Posição de rotina é essencial em pacientes que se submetem à queratoplastia para assegurar a cicatrização adequada da ferida, a remoção rápida e apropriada das suturas e para monitorar seqüelas do procedimento cirúrgico ou medicamentos pós-operatórios, incluindo glaucoma, formação de cataratas e infecção secundária. Uma atenção especial nestes pacientes de alto risco é necessária para monitorar a rejeição e recorrência da inflamação anterior, especialmente se a causa original da ceratite intersticial permanecer incerta. A reabilitação visual na forma de óculos, lentes de contato ou cirurgia refrativa é provável na maioria dos pacientes pós-queratoplastia.

Complicações

Veja o acompanhamento cirúrgico.

Prognóstico

O prognóstico para ceratite intersticial é bom se reconhecido e tratado precocemente antes da cicatrização corneana significativa ter ocorrido. Por causa da falta de ulceração, mesmo com leve perda de tecido, os pacientes podem frequentemente ver razoavelmente bem após a resolução da ceratite. O prognóstico dos pacientes que necessitam de queratoplastia é mais reservado.

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