Abstract
Background. A Báscula Cecal, inicialmente descrita em 1899 por Treves, é a forma mais rara de vólvulo cecal e representa um fenômeno quando um ceco redundante e distendido se dobra anteriormente sobre o cólon ascendente causando uma obstrução intestinal. Pacientes com paralisia cerebral correm um risco aumentado para esta condição. Apresentação do caso. Apresentamos um homem de 28 anos de idade com paralisia cerebral, funcionalmente dependente em todas as atividades da vida diária, que tinha sido submetido a uma ileostomia de loop para báscula cecal. Em seguida, ele apresentou ao nosso serviço de emergência um grande prolapso de ileostomia de alça, que foi o resultado de um ceco prolapsado invertido através do membro eferente da ileostomia. Ele foi submetido a uma hemicolectomia direita com ileostomia final e criação de fístula mucosa transversa através do local anterior da ostomia. Ele progrediu bem no pós-operatório e recebeu alta em casa. Conclusões. Enquanto a báscula cecal é uma forma rara de obstrução intestinal, os pacientes com paralisia cerebral correm um risco aumentado para esta condição. As opções de tratamento são numerosas e são principalmente cirúrgicas. A ileostomia de laço desviante por si só não é um tratamento recomendado. Um alto índice de suspeita é garantido em todos os casos de obstrução intestinal grande para minimizar o risco de recidiva, morbidade e mortalidade para pacientes acometidos por esta condição.
1. Antecedentes
Báscula cecal é a forma mais rara de vólvulo cecal, que por si só é rara, representando 1-2% das obstruções do intestino grosso. Embora tenha sido inicialmente descrito em 1899 por Treves, Weinstein foi o primeiro a descrever os achados radiológicos e clínicos da condição . Existem três tipos de volvulos cecais (Figura 1): axial, loop e báscula cecal. Os dois primeiros representam 80% dos casos e os segundos 2-20%. A incidência da báscula cecal é maior em homens entre 35 e 75 anos de idade . A palavra francesa “báscula” significa balancim ou balançar e é descritiva da fisiopatologia, que se relaciona com um grande ceco distendido que se dobra intermitentemente anteriormente sobre o cólon ascendente. A etiologia pode estar relacionada com uma mal-rotação intestinal ou uma anomalia de fixação resultando na não fixação do ceco e do cólon direito ao peritônio, o que resulta em um ceco móvel propenso a vólvulo com subsequente obstrução, distensão e isquemia .
(a) Tipo I: vólvulo cecal axial
(b) Tipo II: módulo cecal de laço
(c) Tipo III: báscula cecal
(a) Tipo I: módulo cecal axial
(b) Tipo II: módulo cecal em laço
(c) Tipo III: báscula cecal
2. Apresentação do caso
Um homem de 28 anos de idade apresenta uma história médica passada significativa para paralisia cerebral, totalmente dependente em atividades da vida diária. Tem um historial de distensão abdominal intermitente e obstipação. Anteriormente apresentou-se em um hospital externo devido a febre de baixo grau com náuseas e vômitos intratáveis. Uma tomografia computadorizada (TC) da pélvis abdominal com contraste demonstrou achados consistentes com pseudo-obstrução vs. íleo, possivelmente devido a báscula cecal ou vólvulo. Devido à incapacidade de melhorar com medidas não operatórias, foi submetido a uma colonoscopia descompressiva para reduzir a distensão do cólon. Posteriormente foi levado para a sala de operações onde foi identificada uma báscula cecal, por registro operatório externo, assim como um intestino delgado e cólon redundante. Ele foi submetido a uma ileostomia de laço de desvio, colocação de tubo de gastrostomia e apendicectomia. As razões para esta decisão operatória não são dadas a conhecer aos autores. Sua evolução pós-operatória foi complicada pelo retorno tardio da função intestinal, necessitando de nutrição parenteral total.
Após seis semanas, apresentou ao nosso serviço de emergência febre, leucocitose, desconforto abdominal e múltiplos episódios de emese. Ele permaneceu hemodinamicamente estável, mas seu estoma tinha prolapso de pelo menos 25-30 cm e parecia edematoso e vermelho escuro distalmente (Figura 2). Ele foi levado para a sala cirúrgica onde um exame mais detalhado do estoma demonstrou aproximadamente 40 cm de prolapso. A junção mucocutânea da porção prolapsada foi dissecada para delinear a anatomia (Figura 3). A mucosa foi notada como edematosa e anormal. Neste ponto, tornou-se evidente que a porção prolapsada era o membro eferente da ileostomia do laço com o ceco intussusceptado e todo o cólon direito. Foi tomada a decisão de proceder com uma hemicolectomia direita e criação de fístula mucosa ao nível do cólon transverso para eliminar o intestino móvel (Figuras 3 e 4). Toda esta ressecção foi feita através do local do estoma. A anastomose primária não foi realizada devido ao mau estado nutricional do paciente e à necessidade de estimulação para ter um movimento intestinal devido à espasticidade. Uma ileostomia final e uma fístula da mucosa cólica transversal foram criadas através do sítio do estoma anterior. A evolução pós-operatória do paciente foi complicada pelo retorno retardado da função intestinal. Ele acabou por receber alta em casa com a família no 9º dia pós-operatório, tolerando a alimentação por sonda de gastrostomia com função ileostomica adequada. Ele foi visto no pós-operatório e recuperou-se para sua linha de base.
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3. Discussão
Embora o módulo cecal esteja bem identificado em estudos de imagem, a báscula cecal pode ser mais difícil de detectar, particularmente em pacientes com problemas recorrentes crônicos com distensão e constipação. Este caso representa um paciente com o que é mais provavelmente uma báscula cecal dada a sua história e ceco móvel identificado na sala de cirurgia. Este caso é único porque todo o cólon direito tinha prolapsado através da ileostomia, muito provavelmente devido ao aumento da pressão abdominal devido à paralisia cerebral e ceco móvel.
Patientes com doença neurológica, como paralisia cerebral, e disfunção intestinal neurogênica, como a pseudoobstrução cólica (síndrome de Ogilvie), estão em risco aumentado de desenvolver esta condição provavelmente devido a retração e espasticidade. Os pacientes apresentam náuseas, vômitos, distensão abdominal e dor abdominal que pode ser difusa ou localizada no lado direito do abdômen. O diagnóstico pode ser feito com radiografias abdominais simples, enema de contraste ou tomografias computadorizadas. O achado patognomônico do vólvulo cecal em película lisa é um laço de intestino em forma de grão de café no quadrante superior esquerdo. Delabrousse et al. da França destacaram a precisão da TC na distinção entre os diferentes tipos de vólvulo cecal. A torção axial é caracterizada por um sinal de giro no sentido horário, enquanto que um tipo de laço tipicamente inclui um sinal de giro no sentido anti-horário. Em contraste, os achados da TC característica de uma báscula cecal é um ceco localizado no abdômen central sem a presença de um sinal de turbilhão. Os autores observaram a utilidade da tomografia computadorizada em prever a complicação destas como presença de espessamento da parede circunferencial, pneumatose intestinal, aumento da densidade de gordura mesentérica e pneumoperitônio .
Existem várias opções de tratamento, escolhas que dependem da presença ou ausência de comprometimento intestinal, bem como da estabilidade hemodinâmica do paciente. Embora o tratamento não cirúrgico (por meio de detorsão) tenha sido descrito, a base da terapia é normalmente a cirurgia, devido à alta taxa de recidiva. Uma abordagem pragmática do módulo cecal é a realização de uma ileocecectomia ou hemicolectomia formal direita em pacientes que apresentam cólon necrótico. Se o paciente estiver estável, deve ser tentada uma anastomose. Se o paciente for hemodinamicamente instável ou tiver um mau estado nutricional ou funcional no momento da ressecção, pode ser realizada uma ostomia final. Em pacientes com intestino viável e bons candidatos à cirurgia, uma ressecção (ileocecectomia ou hemicolectomia direita) seguida de uma anastomose primária pode ser realizada para minimizar a recidiva. Em um paciente inapto que apresenta vólvulo cecal com intestino viável, pode ser tentada uma cecostomia. No entanto, esta opção raramente é realizada devido ao risco de recidiva do vólvulo cecal. A ileostomia em loop não é um tratamento adequado.
Existem poucos dados sobre as taxas de recidiva para pacientes que não são tratados com ressecção cirúrgica. Para pacientes com vólvulo cecal tratado com redução colonoscópica, as taxas de recidiva são superiores a 50% e, portanto, não são recomendadas . Pacientes com paralisia cerebral representam uma demografia importante para esta condição devido à presença de fatores de risco, incluindo constipação crônica, imobilidade e disfunção intestinal neurogênica. O reconhecimento tardio dos sintomas também pode contribuir para a morbidade e mortalidade, o que ressalta a importância do pronto diagnóstico e tratamento.
4. Conclusões
Báscula cecal é uma forma rara de vólvulo cecal, que por si só é uma causa rara de obstrução intestinal grande. Pacientes com paralisia cerebral estão em risco aumentado para esta condição. As opções de tratamento são numerosas e principalmente cirúrgicas, com foco na ressecção do intestino móvel. A ileostomia de laço desviante por si só não é um tratamento recomendado. Um alto índice de suspeita é justificado em todos os casos de obstrução do intestino grosso e particularmente em pacientes com doenças neurológicas, para minimizar o risco de recorrência, morbidade e mortalidade para estes pacientes.
Conflitos de interesse
Nenhum dos autores tem qualquer conflito de interesse.