A Associação Psicológica Americana1 descreve a terapia cognitiva (TC), a ativação comportamental (que pode ser administrada sozinha, mas também é um componente importante da TC), a psicoterapia interpessoal e a terapia de resolução de problemas como tendo forte evidência de eficácia no tratamento do transtorno depressivo maior (DMD) usando os critérios para psicoterapias baseadas em evidências originalmente formuladas por Chambless e Hollon.2 A psicoterapia dinâmica de curto prazo é listada como tendo apenas evidência modesta de eficácia.

Em contraste, a Associação Psiquiátrica Americana3 recomenda a TC, terapia interpessoal, terapia de resolução de problemas e psicoterapia psicodinâmica como intervenções eficazes para depressão, mas limita a recomendação apenas à depressão leve a moderada. Evidências recentes sobre a eficácia das psicoterapias no tratamento da depressão sugerem que se deve olhar novamente para estas diretrizes. Há evidências emergentes apoiando a eficácia da TC para depressão grave e a eficácia da psicoterapia dinâmica para depressão. Neste artigo, reviso alguns dos estudos recentes e possíveis mudanças nas diretrizes que devem ser consideradas.

Terapia cognitiva

A eficácia e a efetividade da TC para MDD tem sido bem estabelecida em ensaios de eficácia controlada, bem como em ensaios de eficácia no mundo real.4-7 Dada a substancial dor e sofrimento experimentados por aqueles que irão encontrar um episódio de MDD em sua vida, as pesquisas até o momento validando os efeitos da TC justificam o tempo e os custos necessários para implementar esta intervenção em ambientes ambulatoriais.

Hollon e colegas8 demonstraram que a TC reduziu o risco de recidiva após a conclusão do tratamento com efeitos de continuação comparáveis à manutenção dos pacientes sob medicação. O estudo incluiu apenas pacientes com depressão grave, o que indica que a APA pode reconsiderar sua recomendação limitada de psicoterapias para apenas depressão leve a moderada.

Short-term dynamic psychotherapy

Em contraste com a sólida base de evidências para a TC no tratamento da depressão, tem havido um debate substancial na literatura nos últimos 20 anos sobre se a psicoterapia dinâmica de curto prazo, que visa padrões interpessoais mal adaptados como fonte de sintomatologia, tem pesquisa suficiente para apoiar sua disseminação como uma intervenção para MDD. Embora a psicoterapia dinâmica tenha sido e seja praticada atualmente em todo o mundo, a literatura da pesquisa sobre distúrbios mentais está inundada de revisões que debatem se ela tem evidência adequada de eficácia.

Uma revisão abrangente concluiu que a psicoterapia dinâmica tem grandes efeitos pré e pós-efeitos que são mantidos em 1 ano e tamanhos de efeito médios em relação às condições de controle.9 Dois estudos fornecem forte evidência de que a psicoterapia dinâmica combinada com medicação é superior à medicação isolada no tratamento da depressão.10,11 Estes estudos fornecem uma visão valiosa da utilidade da psicoterapia dinâmica na prática do mundo real onde as psicoterapias são frequentemente combinadas com o tratamento medicamentoso.

Um estudo recente de tratamento psicanalítico de longo prazo demonstrou superioridade sobre o tratamento como de costume para MDD resistente ao tratamento.12 No seguimento de 2 anos, 44% dos pacientes no tratamento psicanalítico não mais preenchiam os critérios para MDD em comparação com 10% dos que recebiam tratamento como de costume.

Terapia dinâmica versus cognitiva

Ao descrever as evidências necessárias para definir uma psicoterapia como baseada em evidências, Chambless e Hollon² afirmam que a eficácia do tratamento é melhor demonstrada em pesquisa controlada. Eles sugerem que estudos com amostras por condição de pelo menos 25 que demonstram que uma intervenção não é significativamente inferior a uma intervenção já validada podem ser considerados evidências de que os tratamentos são equivalentes. Eles advertem que a interpretabilidade dos ensaios de equivalência/não-inferioridade depende de ensaios realizados com forte atenção à validade interna.13

Para somar à evidência emergente apoiando a eficácia da psicoterapia dinâmica no tratamento da depressão, 2 ensaios de grande escala de não-inferioridade demonstraram que a psicoterapia dinâmica é estatisticamente não-inferior à TC no tratamento da DMD. Driessen e colegas14 randomizaram 341 pacientes em ambientes ambulatoriais para psicoterapia dinâmica de curto prazo versus TC usando métodos de pesquisa que incluíram tratamentos manuais, protocolos de treinamento e avaliações cegas independentes. Eles constataram que não houve diferenças entre tratamentos no término ou acompanhamento, tanto na avaliação de pacientes quanto na avaliação de resultados por observadores.

Meus colegas e eu conduzimos um estudo randomizado não-inferiorizado comparando a psicoterapia dinâmica de curto prazo à TC no tratamento de MDD especificamente no ambiente de saúde mental da comunidade.15,16 Desenvolvemos e implementamos o nosso ensaio aleatório de não-inferioridade no ambiente comunitário com foco na validade interna, incluindo:

– Supervisão especializada, intensiva, individual e em grupo em cada modalidade de tratamento, em igualdade com os procedimentos de treinamento implementados nos ensaios de eficácia

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– Fidelidade dos cegos para garantir que os tratamentos fossem ministrados adequadamente e pudessem ser discriminados

– Avaliação dos sintomas primários por especialistas cegos

Descobrimos que a psicoterapia dinâmica era estatisticamente não-inferior à TC, com base no ensaio Driessen14 para indicar que a psicoterapia dinâmica pode ser amplamente eficaz em todos os contextos. Nossas avaliações cegas de aderência e competência demonstraram que as psicoterapias cognitivas e dinâmicas poderiam ser discriminadas e que a TC entregue no ambiente comunitário tinha índices de aderência e competência comparáveis aos demonstrados nos ensaios de eficácia.16

Nosso ensaio comunitário também demonstrou que os pacientes acharam a TC e a psicoterapia dinâmica de curto prazo altamente sensíveis, que os pacientes estavam muito confiantes nos tratamentos e que os pacientes recomendariam esses tratamentos a outros.

A TC focou tanto as técnicas de ativação comportamental quanto as técnicas de reestruturação cognitiva. Com base nas nossas classificações de adesão de especialistas cegos, as técnicas específicas utilizadas mais frequentemente incluíam actividades concretas como a definição da agenda e a atribuição de trabalhos de casa, bem como técnicas de reestruturação cognitiva que incluíam o incentivo à exploração de pensamentos e crenças específicas e a relação dos sentimentos com os pensamentos.

Psicoterapia dinâmica de curto prazo focada tanto nas técnicas de apoio como nas técnicas expressivas descritas no manual. Os terapeutas usaram técnicas explícitas de fortalecimento da aliança para construir o relacionamento colaborativo e usaram esclarecimentos e interpretações dos padrões de relacionamento interferindo nos objetivos dos pacientes em seus relacionamentos atuais.

Baseadas em nossas classificações de aderência de especialistas cegos, as intervenções específicas usadas com mais freqüência na implementação de psicoterapia dinâmica em nossa comunidade incluíram técnicas de apoio como o uso de afeto mútuo, transmitindo um senso de respeito e gosto e usando um alto nível de comentários, bem como técnicas expressivas, incluindo a exploração dos desejos dos pacientes em relação aos outros, respostas percebidas dos outros e respostas.

Preditores de eficácia

Até à data, as evidências suportam a eficácia das terapias cognitivas e dinâmicas no tratamento da DMD, o que sugere que a Associação Americana de Psicologia também deveria considerar a revisão de suas diretrizes de tratamento. A nível populacional, ambos os tratamentos oferecem uma abordagem razoável para ajudar a aliviar os sintomas da depressão. Na prática, entretanto, os clínicos devem decidir quais tratamentos são mais adequados para pacientes individuais.

Embora haja décadas de pesquisas sobre preditores de eficácia dentro desses tratamentos, ainda não temos indicadores confiáveis de qual tratamento fornecer a quais pacientes.

DeRubeis e colegas17,18 realizaram estudos inovadores para avaliar uma ampla gama de possíveis preditores de eficácia de tratamento através da TC e medicação para construir um modelo preditivo abrangente que poderia ser usado para personalizar o tratamento para pacientes. Eles encontraram que a cronicidade da doença (mais crônica), idade (mais velha) e inteligência (mais baixa) eram preditivas de resposta ruim tanto na TC quanto na medicação. Entretanto, pacientes que eram casados, desempregados ou tinham um número maior de eventos da vida tiveram resultados significativamente melhores com a TC em comparação com a medicação. Os pesquisadores desenvolveram um algoritmo que produz um índice de vantagem personalizado que indica qual modalidade poderia proporcionar melhores resultados.17

Tantos modelos preditivos são extremamente necessários para ajudar os médicos praticantes a decidir quais intervenções psicoterapêuticas são mais prováveis de beneficiar um determinado paciente. A maioria dos estudos não avalia mais do que alguns preditores da eficácia do tratamento dentro de uma única modalidade de tratamento. Como a previsão de qual psicoterapia pode beneficiar um paciente específico é provavelmente complexa, são necessários estudos que possam avaliar uma gama de possíveis preditores e moderadores de tratamento através de múltiplas abordagens psicoterapêuticas baseadas em evidências. Tal abordagem personalizada para combinar pacientes com psicoterapia pode melhorar a satisfação do paciente com os serviços e melhorar os resultados.

Conclusão

A medida que avançamos com a pesquisa para melhorar nossa capacidade de personalizar psicoterapias para atender às necessidades de pacientes específicos, também precisamos pensar na melhor maneira de disseminar as muitas técnicas psicoterapêuticas para os clínicos praticantes. A maioria dos programas de treinamento continua focada em uma escola de psicoterapia e muitos clínicos que se formam nestes programas de treinamento têm fortes lealdades a uma modalidade psicoterapêutica específica. Apesar disso, descobrimos que os clínicos estão interessados em adquirir experiência em diversas técnicas psicoterapêuticas.

Apesar do interesse por uma abordagem eclética da psicoterapia, os clínicos não estão interessados em substituir completamente a sua modalidade terapêutica preferida. Pelo contrário, eles preferem trazer elementos de outras psicoterapias que possam beneficiar ainda mais os seus pacientes. Como resultado, a pesquisa examinando se módulos de psicoterapia mais breves e focados podem abordar as necessidades de personalização do tratamento e, ao mesmo tempo, satisfazer as necessidades práticas dos clínicos é necessária para melhorar os efeitos das psicoterapias na prática clínica.

Disclosures:

O Dr. Gibbons é Professor Associado de Psicologia, Departamento de Psiquiatria, Universidade da Pensilvânia, Filadélfia, PA.
O autor não relata nenhum conflito de interesse em relação ao assunto deste artigo.

1. Sociedade de Psicologia Clínica. Tratamentos psicológicos. https://www.div12.org/diagnosis/depression. Acesso em 24 de maio de 2018.

2. DL sem camblina, Hollon SD. Definindo terapias empiricamente suportadas. J Consultar a Clin Psychol. 1998;66:7-18.

3. American Psychiatric Association Practice Guidelines. https://psychiatryonline.org/guidelines. Acesso em 24 de maio de 2018.

4. DeRubeis RJ, Hollon SD, Amsterdam JD, et al. Terapia cognitiva vs medicações no tratamento da depressão moderada a grave. Arch Gen Psiquiatria. 2005;62:409-416.

5. Hollon SD, DeRubeis RJ, Seligman, ME. Terapia cognitiva e a prevenção da depressão. Aplicar Prev Psychol. 1992;1:89-95.

6. Merrill KA, Tolbert VE, Wade WA. Effectiveness of cognitive therapy for depression in a community mental health center: a benchmarking study. J Consultar a Clin Psychol. 2003;71:404-409.

7. Pessoas JB, Bostrom A, Bertagnolli A. Resultados de ensaios controlados aleatórios de terapia cognitiva para depressão generalizar à prática privada. Cognit Ther Res. 1999;23:535-548.

8. Hollon SD, DeRubeis RJ, Shelton RC, et al. Prevenção de recidiva após terapia cognitiva versus medicação em depressão moderada a grave. Arch Gen Psychiatry. 2005:62:417-422.

9. Fonagy P. The effectiveness of psychodynamic psychotherpaies: an update. Psiquiatria Mundial. 2015;14:137-150.

10. Burnand Y, Andreoli A, Kolatte E, et al. Psicoterapia psicodinâmica e clomipramina no tratamento da depressão grave. Serviço de psiquiatria. 2002;53:585-590.

11. de Jonhe F, Kool S, van Aalst G, et al. Combinando psicoterapia e antidepressivos no tratamento da depressão. J Afetar a discórdia. 2001;64:217-229.

12. Fonagy P, Rost F, Carlyle J, et al. Pragmatic randomized controlled trial of long-term psychoanalytic psychotherapy for treatment-resistant depression: the Tavistock adult depression study. Psiquiatria Mundial. 2015;4:312-321.

13. DL sem camblina, Hollon SD. Validade do tratamento para estudos de intervenção. In: Cooper H, Camic PM, Long DL, et al, Eds. APA Handbook of Research Methods in Psychology, Vol 2. Washington, DC: Associação Psicológica Americana; 2012: 529-552.

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15. Connolly Gibbons MB, Mack R, Lee J, et al. Comparative effectiveness of cognitive and dynamic therapies for major depressive disorder in a community mental health setting: study protocol for a randomized non-inferiority trial. BMC Psychol. 2014;2:47.

16. Connolly Gibbons MB, Gallop R, Thompson D, et al. Comparative effectiveness of cognitive and dynamic therapies for major depressive disorder in a community mental health setting: Um ensaio clínico randomizado de não-inferioridade. Psiquiatria JAMA. 2016;73, 904-912.

17. DeRubeis RJ, Cohen ZD, Fornand NR, et al. O índice de vantagem personalizada: Traduzindo pesquisas sobre predição em recomendações de tratamento individualizado. PLoS Um. 2014;9:e83875.

18. Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, et al. Predição da resposta à medicação e terapia cognitiva no tratamento da depressão moderada a grave. J Consultar Clin Psychol. 2009;77:775-787.