Introdução

Artrose idiopática juvenil (AIJ) engloba toda a artrite de origem desconhecida em indivíduos com idade inferior a 16 anos que dura mais de 6 semanas.1 Em todas as subcategorias de tratamento local da AIJ com infiltração intra-articular de corticóides (CIA) faz parte do manejo terapêutico normal.2 A AJ Oligoarticular é o tipo que afeta 4 ou menos articulações durante os primeiros 6 meses de evolução da doença, podendo às vezes ser tratada exclusivamente com a CIA.2 Embora a CIA seja realizada com muita freqüência no tratamento da AJ, as opiniões variam muito quanto ao uso de anestésicos gerais ou locais, à técnica de infiltração, à orientação ultrasonográfica do procedimento ou ao corticóide que deve ser utilizado.3,4 As diferentes idades dos pacientes e os diferentes locais significam que seria complicado padronizar o procedimento da CIA em crianças. Esta revisão narrativa da literatura resume os diferentes aspectos dos procedimentos da CIA no tratamento da JIA.

Técnica de Infiltração

Embora a técnica de infiltração não tenha sido completamente estabelecida, ela é regida pelas mesmas recomendações que se aplicam em adultos, e estas estão resumidas na Tabela 1. A literatura contém muitos estudos monocêntricos que descrevem a sua experiência na realização da IAC,5-9 embora não existam guias ou recomendações sobre como fazê-lo. A IAC é uma situação em que as crianças sentem stress e nervosismo, pelo que é positivo criar uma atmosfera relaxada antes de realizar o procedimento.3 A IAC deve ser realizada com uma assepsia requintada e no mais curto espaço de tempo possível. É importante usar luvas esterilizadas e limpar a área de punção com um anti-séptico tópico. Recomenda-se que seja extraído o máximo de líquido possível da articulação antes de se infiltrar no corticóide. A agulha deve ser limpa em soro fisiológico para prevenir a atrofia subcutânea.10 Como no caso dos adultos, também é recomendável o repouso da articulação não suportada durante 24 a 48h para prevenir artrite secundária ao corticóide introduzido, mesmo que isso seja muito raro.10

Anaestesia

É recomendável utilizar um anestésico local em todos os procedimentos IAC11, com lidocaína em pomada (Emla®) ou subcutânea, cloroetil em spray ou iontoforese com lidocaína, dependendo do que estiver disponível. Há mais evidências para o uso de anestésicos locais ou sedação consciente do que para outros aspectos da CIA.11-16 Uziel et al. compararam a eficácia de uma aplicação anterior de Emla® na redução da dor relatada por crianças com AIJ durante a CIA do joelho.12 Este ensaio clínico aleatório duplo-cego não mostrou diferenças significativas entre os pacientes que usaram Emla® e aqueles que não o fizeram, embora Emla® esteja em uso muito difundido como anestésico local.11 Recomenda-se que seja aplicado 60min antes do procedimento com um penso oclusivo, dando origem a anestesia no topo 3-5mm da pele.11 No entanto, na prática clínica é por vezes difícil cumprir o tempo mínimo durante o qual a pomada Emla® deve ser aplicada. A iontoforese de lidocaína produz anestesia em um pouco mais do que os 8mm superiores da pele, após uma aplicação de 20min10. No entanto, esta técnica não está disponível na maioria dos hospitais. É provável que a restrição do efeito do Emla® ao nível superficial da pele seja a razão para a falta de diferenças na dor durante a CIA encontradas por Uziel et al. no seu ensaio clínico.12

O uso de anestésicos locais é amplamente aceite em reumatologia pediátrica,13 e uma combinação de um anestésico local tópico com lidocaína subcutânea pode ser benéfica em certos doentes.14 Weiss et al. realizaram um estudo observacional comparando a utilização de um anestésico local (Emla® ou lidocaína iontoforese) com a lidocaína subcutânea.14 Compararam a dor em 3 momentos do procedimento: antes da aplicação do anestésico local, após a sua aplicação e imediatamente antes da infiltração, e por último após a CIA. Não encontraram diferenças na dor relatada entre os pacientes que tinham recebido lidocaína subcutânea, bem como um anestésico local, e aqueles que apenas tinham recebido um anestésico local. A exceção foi a dor pós-CIA em meninas, que foi menor quando os métodos de anestesia local foram combinados.14

Anestesia geral ou sedação consciente, embora alguns autores proponham que isso seja obrigatório em todos os procedimentos,15 é aceito mais amplamente em situações específicas.13 As situações em que se recomenda o uso de algum tipo de sedação consciente (óxido nitroso, propofol, midazolam ou fentanil11) são: pacientes com menos de 6 anos de idade, quando há necessidade de infiltração de 3 ou mais articulações, ou em locais complicados ou pequenos (a articulação coxofemoral ou subestratégica, por exemplo).13 Por outro lado, quando se perguntou a pais e filhos sobre sua preferência no uso da sedação, suas opiniões diferiam significativamente.16 Enquanto as crianças mais novas preferiram a sedação, os pais preferiram evitar os riscos que isso envolve. Entretanto, quando as crianças são mais velhas ou têm a doença há mais tempo, uma proporção maior delas prefere evitar a sedação.16

Ultrasound Scan Guidance

Ultrasound Scan é uma técnica de imagem ideal para avaliar a população pediátrica, e torna possível orientar a agulha durante a IAC.7-9 A orientação do ultra-som na IAC provou ser mais precisa e eficaz em adultos.17 Entretanto, na população pediátrica não há evidências científicas suficientes para recomendar o uso da orientação do ultra-som em todos os procedimentos da IAC.7-9,18-22 Há muitas descrições de seu uso em diferentes hospitais, mas não comparam a eficácia dos procedimentos realizados com ou sem orientação de ultra-som.20-22 Em articulações pequenas ou complicadas como a do quadril, devido à sua profundidade e à proximidade do feixe nervoso vascular, recomenda-se que a orientação de ultra-som seja utilizada por um especialista.18 A exceção a essa recomendação é no nível da articulação temporomandibular (ATM).19 Resnick et al. compararam a melhora no manejo da dor e abertura bucal entre pacientes que receberam a CIA da ATM com e sem orientação do ultra-som. Verificaram que a única diferença entre os dois grupos foi o tempo gasto pelo procedimento, que durou 49min mais no grupo com orientação de ultrassonografia.19

Indicações

Todos os pacientes com AJI são tratáveis usando CIA ou CA peritendinosa como um procedimento único ou complementar.2 A forma oligo-articular pode entrar em remissão após uma ou várias infiltrações. Uma revisão sistemática recente descobriu que a CIA tem um efeito benéfico.20

O uso de tratamento sistêmico com metotrexato na AJ oligo-articular é controverso, e não é iniciado de forma rotineira, especialmente em pacientes com monoartrite.23 Recentemente o estudo aberto, longitudinal e multicêntrico de Ravelli et al. mostrou que a adição de metotrexato ao tratamento de pacientes com AJ oligo-articular após a CIA de 2 ou mais articulações pode aumentar ligeiramente o efeito das infiltrações.24 Entretanto, a questão se as crianças com AJ oligo-articular se beneficiam ou não do início do tratamento com metotrexato ainda não foi respondida.24

Dismetria é uma das complicações mais comuns que podemos encontrar em pacientes com AJ, especialmente aqueles com forma oligo-articular e sinovite assimétrica. A hiperaemia que produz a inflamação leva a um maior crescimento do membro afetado e isto, por sua vez, causa um problema biomecânico que pode dar origem a complicações na idade adulta. A CIA previne ou reduz a gravidade da discrepância articular.25 Um estudo clássico de 1999, que comparou pacientes com AIJ monitorados em um hospital onde a CIA foi realizada como parte do tratamento da sinovite do joelho com pacientes em outro hospital onde a CIA não foi utilizada, mostrou que a discrepância articular foi significativamente maior no segundo grupo de pacientes.25

Infiltração de Múltiplas Articulações

Embora não haja limite para o número de articulações que podem requerer infiltração, um efeito sistêmico é inevitável quando muitas articulações são infiltradas.10 A eficácia de múltiplas infiltrações (3 ou mais articulações por procedimento) tem sido avaliada em estudos descritivos de um único centro.26,27 Em 2013, Papadopoulou et al. publicaram um estudo observacional retrospectivo no qual foi observada remissão articular após múltiplas CIA em um terço dos pacientes incluídos, com um seguimento médio de 11 meses, ao contrário dos dois terços dos pacientes que tiveram uma nova recidiva articular após a CIA num tempo médio de 6 meses.27 Estes resultados não são muito favoráveis em relação ao desempenho de rotina de múltiplas CIA.27 Por outro lado, a eficácia de múltiplas infiltrações não foi comparada com o uso de ciclos curtos de corticóides sistêmicos, e pode-se perguntar se ambas as estratégias têm um nível de eficácia semelhante, evitando assim um procedimento invasivo como as infiltrações múltiplas.

Estes procedimentos múltiplos requerem anestesia geral ou pelo menos sedação consciente, e requerem uma maior duração da sessão, pelo que não são recomendados como prática rotineira. Na opinião dos autores, o número máximo recomendado de CIA por sessão é de 3 articulações.

Articulações temporomandibulares

TMJ são frequentemente afectadas pela AIC e devem ser examinadas em todos os pacientes, independentemente da subcategoria. A CIA da ATM é um procedimento relativamente frequente que melhora a dor e a abertura bucal.19,28-30 A melhora é maior nos pacientes com menor tempo de evolução de sua artrite.29 Em pacientes com alterações morfológicas e maior tempo de evolução, dificilmente ocorre melhora funcional e o alívio da dor é temporário.30 O efeito adverso mais comum da CIA neste local é a atrofia subcutânea, já que se trata de uma articulação superficial. Ela é recomendada como tratamento complementar e, como foi apontado acima, embora a orientação ultra-sonográfica não aumente sua eficácia, significa que é necessário um tempo maior para o procedimento.19

Tipo de Corticóide

O tipo de corticóide a ser administrado depende do tamanho da articulação: A Tabela 2 mostra a dose recomendada e o corticóide para cada articulação. É aqui que a evidência científica é a mais sólida, e onde as recomendações são as mais amplamente aceitas. A CIA tem eficácia mais duradoura quando se utiliza a triamcinolona hexacetonida em vez de corticóides mais solúveis como a betametasona.31 A primeira também sofre menos difusão sistêmica e causa menos alteração dos níveis de cortisol e glicose.32 Respeitando a triamcinolona, a hexacetonida tem se mostrado mais potente que a acetonida tanto em estudos longitudinais quanto em retrospectivos.32-35 Por outro lado, apesar de ter sido provado que a hexacetonida tem o dobro do efeito anti-inflamatório da acetonida, o uso de uma dose dupla de acetonida de triamcinolona não proporciona um benefício maior do que a dose usual de triamcinolona hexacetonida.33 O estudo de Zulian et al. incluiu pacientes com JIA e sinovite simétrica (a maioria nos joelhos); uma articulação foi infiltrada com a dose padrão de hexacetonida e a outra recebeu uma infiltração da dose dupla de acetonida. Uma proporção maior das articulações infiltradas com hexacetonida entrou em remissão, e o fizeram por um tempo maior.33 Efeitos adversos, principalmente atrofia subcutânea e hipopigmentação, são mais freqüentes com corticóides de depósito, de modo que estes não são recomendados para articulações pequenas ou superficiais, onde é mais adequado o uso de corticóides solúveis (betametasona ou metilprednisolona).

Conclusões

IAC são procedimentos muito comuns no tratamento da AIC, especialmente na subcategoria oligo-articular, juntamente com o tratamento sistêmico ou isoladamente. É altamente recomendável o uso de anestesia local antes ou durante o procedimento, e avaliar o uso de sedação consciente em situações específicas. Embora a orientação ultra-sonográfica não seja recomendada como rotina, pode ser útil em mãos experientes para prevenir complicações no procedimento. Em geral, articulações grandes se beneficiam mais da administração de triamcinolona hexacetonida, enquanto corticóides mais solúveis (betametasona ou metilprednisolona) são preferíveis para articulações pequenas ou superficiais.

Conflito de Interesses

Os autores não têm conflito de interesses a declarar.