A resposta correta é: C. 18F-FDG PET/CT

Após discussão com a equipe cardíaca, optamos por um teste de imagem nuclear para determinar se havia um abscesso radicular aórtico. Uma tomografia de emergência por emissão de fludeoxiglicose F 18 (18F-FDG) pósitrons tomografia computadorizada (PET/TC) elucidou um foco de intensa captação de 18F-FDG adjacente às calcificações da raiz aórtica com extensão da inflamação para o aspecto anterior direito da raiz aórtica. Estes achados foram consistentes com a aortite focal. Também foi observado um derrame pericárdico com densidade mista encapsulado por um rebordo de leve captação de 18F-FDG, representando um componente proteico/hemorrágico ao derrame e pericardite contínua (Figura 1).

Figure 1

Nosso paciente foi posteriormente diagnosticado com endocardite aguda da valva aórtica em uma valva aórtica nativa que foi complicada tanto por um abscesso da raiz aórtica quanto por uma ruptura da raiz aórtica contida, levando a pericardite hemorrágica. O abscesso localizado anteriormente, retrospectivamente, foi sombreado pela valva aórtica fortemente calcificada no ETE.

O paciente foi enviado com urgência para a sala cirúrgica onde os cirurgiões notaram um pericárdio tenso com a presença de sangue, hemopericárdio e muitos coágulos sanguíneos sobre o aspecto anterior do ventrículo direito. Identificaram também pericardite hemorrágica e raiz da aorta infectada, especialmente sobre o seio coronário direito e o seio não-coronariano. Embora o aspecto externo da raiz da aorta não tivesse pus franco, identificaram uma área de ruptura contida e um abscesso murado. Finalmente, a valva aórtica foi encontrada fortemente calcificada pelo que era a doença reumática mais provável, sobre a qual foram identificadas vegetações.

A presença de extensões perivalvulares do EI está associada a um mau prognóstico. Essas complicações incluem a formação de abscesso, pseudoaneurisma e fístula.1 Como a presença de abscesso radicular aórtico é uma indicação urgente para cirurgia, seu diagnóstico imediato e preciso é obrigatório na tentativa de reduzir a morbidade e mortalidade perioperatória.2

TEE, com sua melhor qualidade de imagem e proximidade com as diversas estruturas em questão, juntamente com sondas de maior freqüência, permite uma resolução espacial e temporal mais detalhada para detectar uma vegetação valvar e quaisquer complicações associadas.3 Além disso, o ETE, com uma sensibilidade de 90%, é sentido como a modalidade de diagnóstico por imagem superior quando comparado com o ETE (sensibilidade de cerca de 50%) no diagnóstico de abscessos em endocardite complicada da valva aórtica.4,5 Como tal, a Sociedade Européia de Cardiologia (ESC) recomenda um ETE se o ETE for de qualidade subótima, se houver uma válvula protética, ou se houver qualquer suspeita de complicação causada por este processo infeccioso.

Anterior abscessos radiculares da aorta têm sido classicamente mais difíceis de diagnosticar. Ele é mais visível no plano longitudinal e requer imagens multiplanares para identificar sua presença.2 Além disso, a presença de calcificações impede a transmissão das ondas de ultra-som no ETE e é uma limitação óbvia quando se avalia uma válvula aórtica calcificada.6 Conseqüentemente, em nosso caso, buscou-se o uso de imagens alternativas para esclarecer o diagnóstico de suspeita de endocardite infectada.

Na iteração anterior das diretrizes do ETE para o diagnóstico e tratamento da endocardite, foi recomendada a repetição do ETE dentro de 7-10 dias da apresentação, quando a imagem inicial é negativa, mas a suspeita clínica de EI permanece alta.1,7-10 Estudos recentes, entretanto, têm mostrado o valor diagnóstico incremental da PET/TC em infecções envolvendo próteses e dispositivos valvares cardíacos, quando o diagnóstico é muitas vezes difícil. Para endocardite protética valvar, Saby et al. descobriram que a PET/TC tinha uma sensibilidade de 73% e uma especificidade de 80%. Quando os resultados da PET/TC foram combinados com os critérios tradicionais da Duke, a sensibilidade e especificidade aumentaram de 70 para 97% e de 52 para 91%, respectivamente, para o diagnóstico de IE.1,10 Além disso, a inclusão do PET/TC aos critérios modificados da Duke permitiu um diagnóstico mais precoce, especialmente quando o ecocardiograma era normal ou duvidoso e, mais importante, antes que qualquer dano infeccioso ou evento adverso tivesse ocorrido.10 Como tal, a última iteração das diretrizes da ESC para o diagnóstico e tratamento da endocardite incorporou o PET/TC 18F-FDG quando confrontado com a incerteza diagnóstica. Nós, como equipe, extrapolamos a partir destes dados que, diante da forte calcificação, a PET/TC nos permitiria confirmar nossa suspeita em um caso de endocardite valvar nativa.

Conclusão

TEE, especialmente em casos de endocardite mitral, é claramente superior à ETT para o diagnóstico e avaliação da EI e suas complicações associadas. A endocardite da valva aórtica, por outro lado, às vezes pode ser um desafio diagnóstico, especialmente quando se avalia a raiz aórtica anterior para a presença de abscesso. Nessas circunstâncias, o TTE e o ETE desempenham um papel complementar para se fazer um diagnóstico definitivo. Este desafio diagnóstico pode ser acentuado, como mostrado neste caso, pela presença de uma prótese ou calcificação pesada. Nessas circunstâncias, devem ser obtidas imagens alternativas. O PET-CT pode permitir um diagnóstico definitivo mais precoce e evitar a progressão para complicações graves quando há suspeita de abscessos periaórticos.

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