O que é hipoadrenalismo?

As glândulas supra-renais são duas glândulas pequenas mas muito importantes, situadas uma acima de cada rim, que produzem uma gama de hormonas, ou ‘mensageiros químicos’.

A subactividade das glândulas supra-renais é chamada hipoadrenalismo.

Muitos dos sintomas de hipoadrenalismo são devidos a uma deficiência do hormônio cortisol esteróide, que é uma deficiência potencialmente fatal se não for corrigida.

Cada glândula adrenal consiste em duas partes:

• um anel externo – o córtex
• um núcleo interno – a medula.

As duas partes têm funções hormonais e mecanismos de controlo separados.

A produção de cortisol no córtex é controlada pelo hormônio adrenocorticotropina (ACTH), que é produzido pela glândula pituitária na base do cérebro.

O papel da glândula pituitária na função adrenal

O modo como a glândula pituitária regula a produção normal de hormônios esteróides pela glândula adrenal é através da secreção de ACTH.

Se a glândula adrenal produzir muito pouco cortisol, então haverá um nível inferior de cortisol no sangue. Isto é detectado pela hipófise, que portanto aumentará a liberação de ACTH, que por sua vez estimula o córtex adrenal a produzir mais cortisol.

Conversamente, muito hormônio esteróide circulante desligará a liberação de ACTH da hipófise, que por sua vez reduz a produção de esteróides pela glândula adrenal.

O que causa o hipoadrenalismo?

Hipoadrenalismo primário ou doença de Addison

Hipoadrenalismo primário, ou doença de Addison, resulta da falha das próprias glândulas supra-renais. Esta é normalmente uma doença “auto-imune”, onde o sistema imunitário produz anticorpos que atacam os tecidos do corpo em vez de um vírus ou uma bactéria.

Na doença de Addison, os anticorpos atacam o córtex adrenal, causando danos e cicatrizes. Os anticorpos para o córtex adrenal podem ser detectados no sangue de alguns pacientes.

Hipoadrenalismo secundário ou deficiência de ACTH

Hipoadrenalismo secundário, ou hipoadrenalismo com deficiência de ACTH, é causado por doenças da hipófise, que levam à insuficiência adrenal como efeito secundário.

Outras causas

Tuberculose das glândulas supra-renais também pode causar hipoadrenalismo. Esta era uma causa comum da doença de Addison na Grã-Bretanha antes do século 20 e continua a ser uma das principais causas em países subdesenvolvidos.

Tuberculose destrói toda a glândula, tanto o córtex como a medula. Há geralmente sinais de tuberculose em outros órgãos, particularmente nos pulmões.

Destruição das glândulas supra-renais pela tuberculose é irreversível uma vez que deficiências hormonais são clinicamente detectáveis.

Problemas raros

Muitas doenças raras podem afetar as supra-renais. Em geral, pelo menos 80% de ambas as glândulas adrenais têm de ser danificadas para que as deficiências se tornem clinicamente evidentes.

Doenças raras associadas ao hipoadrenalismo primário

• Adrenoleucodistrofia (uma doença genética na qual a bainha da mielina, ou “isolamento”, que cobre as fibras nervosas dentro do cérebro é perdida, juntamente com a degeneração da glândula adrenal).
• Amiloidose (uma condição rara na qual uma substância anormal chamada amilóide é depositada em vários tecidos, prejudicando a sua função).
• Adrenalectomia bilateral (remoção cirúrgica das glândulas supra-renais).
• Hiperplasia adrenal congênita (condição hereditária comum na qual um defeito enzimático causa problemas com a produção de hormônios esteróides pela glândula adrenal).
• Drogas (ex. cetoconazol (Nizoral), metyrapone (Metopirone), mitotane).
• Deficiência familiar de glucocorticóides (mutação do receptor ACTH).
• Hemocromatose.
• Hemorragia – geralmente em pacientes que recebem anticoagulantes ou nos quais a septicemia (“envenenamento do sangue”) está presente.
• Inflamação adrenal relacionada ao HIV.
• Metástases (propagação do cancro a partir de outra parte do corpo.
• Sarcoidose.

Condições raras associadas ao hipoadrenalismo secundário

Isto significa deficiência adrenal das causas agindo sobre a hipófise e não diretamente sobre as glândulas supra-renais.

A glândula pituitária regula a produção de cortisol adrenal, respondendo à quantidade de cortisol no sangue. Entretanto, a hipófise não consegue distinguir entre cortisol natural e esteroide sintético absorvido de medicamentos ou cremes esteróides.

Se alguém tomar tal tratamento, a produção de ACTH na hipófise cairá e, como resultado, o córtex adrenal ficará relativamente inativo.

Se o tratamento com esteróides for interrompido abruptamente, o paciente pode ficar subitamente deficiente em cortisol, pois a glândula adrenal leva algum tempo – semanas ou meses – para recuperar sua capacidade total de fabricação novamente.

Esta é a razão pela qual os pacientes em tratamento com esteróides a médio ou longo prazo são aconselhados a não parar de tomar seu medicamento subitamente.

Raramente, os pacientes são afetados por condições que destroem a hipófise. Qualquer causa de doença pituitária pode causar deficiência de ACTH.

Qual é o curso do hipoadrenalismo?

Autoimune A doença de Addison é crónica (isto é, de longa duração), e os anticorpos para o córtex adrenal podem ser detectados no sangue de uma pessoa muitos anos antes dos danos no córtex adrenal serem aparentes.

Não há evidência de que o tratamento possa prevenir este ataque auto-imune, que também pode afectar outros órgãos na mesma pessoa. Assim, as pessoas que sofrem da doença de Addison correm um risco acrescido de outras doenças auto-imunes específicas de órgãos, incluindo o vitiligo, a doença auto-imune da tiróide, a anemia perniciosa e o hipoparatiroidismo.

Os doentes com doenças auto-imunes também estão em risco acrescido de doença celíaca.

Quem é afectado?

O hipoadrenalismo primário é relativamente raro, por exemplo, encontra-se em cerca de 6 em cada 100.000 pessoas na região do Nordeste do Tamisa (no Reino Unido).

Muito mais comum é a deficiência de ACTH causada pela ingestão de esteróides semelhantes ao cortisol para doenças como a asma.

O cortisol é necessário como parte da resposta do corpo ao stress físico (por exemplo, cirurgia de emergência). O não diagnóstico de hipoadrenalismo em um paciente doente pode levar ao colapso e morte.

Quais são os sintomas do hipoadrenalismo?

O início dos sintomas na doença de Addison é geralmente sutil.

Os doentes frequentemente sentem-se fracos e tontos, e muitas vezes sentem fraqueza, fadiga e perda de peso. Pelo menos 50% dos pacientes queixam-se de dores de estômago vagas ou outros sintomas intestinais.

Pigmentação da pele (como um bronzeado) é comum na doença de Addison. Alguns pacientes terão um bronzeado persistente muito tempo depois de umas férias. Isto é devido aos níveis elevados de ACTH, que estimulam as células pigmentares (melanócitos) na pele.

Patientes ocasionalmente sofrem de problemas mentais, incluindo depressão. Alguns sofrem de dores articulares e musculares.

Muitas raramente, o sangramento nas glândulas supra-renais (ver Figura 1 no apêndice) causa dores agudas e graves nas costas. Este sintoma deve ser particularmente investigado em pacientes que recebem anticoagulantes, como a varfarina (por exemplo, Marevan), que previnem coágulos sanguíneos.

Em algumas infecções graves, particularmente na septicemia meningocócica, pode ocorrer sangramento nas glândulas supra-renais.

A perda de cortisol resulta em hipotensão (tensão arterial baixa) que não responde às hormonas catecolamínicas e medicamentos (ex. noradrenalina).

Como é diagnosticada a doença de Addison?

A pigmentação da doença de Addison é característica, e é particularmente evidente em áreas expostas ou traumatizadas da pele, tais como os nós dos dedos e cotovelos.

Ocasionalmente, a parede interna da bochecha, que é frequentemente mordida, também mostra pigmentação. Qualquer cicatriz infligida após o início da doença torna-se pigmentada.

As doentes também podem ter sinais de doença auto-imune específica de órgãos. Estes incluem manchas de pele pálida anormal chamada vitiligo e por vezes evidência de doença da tiróide, como um bócio (inchaço do pescoço).

O controle da pressão do sangue é anormal na deficiência grave de cortisol.

O paciente pode ter uma queda anormal na pressão arterial em pé (chamada hipotensão postural).

A pressão arterial mais alta na doença de Addison é geralmente inferior a 110mmHg. A pressão arterial muito baixa é um sinal de que o paciente está em perigo iminente de colapso.

Um médico suspeito de que a doença de Addison irá realizar testes sanguíneos. Pacientes com uma deficiência grave de cortisol e da hormona aldosterona relacionada, têm frequentemente um baixo nível de sódio e um aumento do nível de potássio. (Entretanto, o potássio pode ser normal em 40% dos pacientes). Um alto nível de cálcio também é observado em cerca de 10% dos pacientes.

Algumas vezes o açúcar no sangue é baixo, embora isso seja raro exceto em crianças, ou em pacientes que foram subnutridos por longos períodos, por exemplo, após uma grande cirurgia.

Durante uma doença aguda, um nível de cortisol inferior a 500nmol/l pode ser consistente com hipoadrenalismo, enquanto um nível inferior a 200nmol/l é altamente anormal e suporta fortemente o diagnóstico. Um nível de 550nmol/l ou superior exclui o diagnóstico.

Um hemograma mostrará eosinófilos elevados (um tipo de glóbulo branco), e pode revelar eritrócitos anormalmente grandes (macrócitos) devido à anemia perniciosa coexistente.

Os exames de sangue devem ser realizados para função tireoidiana, vitamina B12, folato, ferro e anticorpos para outros órgãos (tireóide, células parietais gástricas, endomísio) para verificar doenças auto-imunes associadas.

As investigações especializadas, geralmente realizadas por uma unidade endócrina, podem incluir uma medida de outras hormonas adrenais incluindo ACTH, aldosterona, actividade plasmática de renina, noradrenalina e adrenalina e testes Synacthen.

No hipoadrenalismo primário o nível de ACTH é geralmente maior que 80ng/l (alto), porque a hipófise tenta corrigir a deficiência de cortisol, aumentando o estímulo à adrenal. Se a deficiência de ACTH é devida a doença hipofisária ou supressão de esteróides, o nível de ACTH é indetectável (geralmente inferior a 10ng/l).

Em testes Synacthen, o ACTH sintético é injectado numa veia e o sangue é então aspirado para medir a resposta do cortisol. A ‘dose baixa’ (250 microgramas) ou o ‘teste curto Synacthen’ será anormal em qualquer causa de hipoadrenalismo.

Altas doses de Synacthen (1mg), especialmente dadas ao longo de vários dias, freqüentemente produzem um nível normal de cortisol em pacientes com deficiência de ACTH, enquanto aqueles com hipoadrenalismo primário não experimentam aumento.

Exames adicionais devem incluir uma radiografia de tórax para verificar se há tuberculose.

Em alguns casos, uma tomografia computadorizada das supra-renais pode ser realizada para procurar depósitos de cálcio (um sinal de tuberculose). Um exame cutâneo para tuberculose também pode ser realizado.

O que mais poderia ser?

Alguns pacientes com doença de Addison não diagnosticada foram erroneamente diagnosticados como tendo uma doença abdominal, como a apendicite.

Após a operação, um diagnóstico correto pode ser alcançado, pois a cicatriz fica marrom e o apêndice é normal.

O principal problema com o diagnóstico é que o hipoadrenalismo simplesmente não é considerado. Uma vez confirmado o hipoadrenalismo, pode haver problemas diagnósticos relacionados com a causa subjacente da falha adrenal. Neste caso, podem ser necessários mais testes especializados para reduzir a causa.

O que pode fazer o seu médico de família?

O seu médico de família pode recolher sangue para electrólitos (equilíbrio salino), função renal e nível de cortisol.

Substituição de hidrocortisona para cortisol pode ser iniciada imediatamente após a colheita de uma amostra de sangue. Uma referência será feita a uma unidade endócrina especializada.

O que você mesmo pode fazer?

Tratamento é quase sempre vida longa.

O incumprimento do tratamento pode ser fatal, por isso os pacientes com hipoadrenalismo devem tomar algumas precauções simples.

O principal problema é que a necessidade de cortisol aumenta durante o stress físico, por exemplo, em grandes cirurgias.

Todos os pacientes seriam aconselhados a levar um cartão de aviso informando o seu estado e explicando que são dependentes de reposição adrenal. Isto pode salvar-lhes a vida em caso de coma ou colapso.

Patientes com doença de Addison também devem manter um fornecimento extra de comprimidos em casa ou quando estão de férias, bem como um frasco de hidrocortisona que possam injectar.

Um médico pode administrar isto se o paciente estiver inconsciente ou incapaz de tomar medicação oral.

O que pode fazer o seu especialista?

A melhor terapia de substituição para o cortisol é a hidrocortisona oral (por exemplo, comprimidos de Hydrocortone). Isto é muito semelhante ao cortisol normal, e o nível é facilmente mensurável no sangue.

O nível correcto de cortisol pode ser verificado através da recolha de amostras de sangue antes do primeiro comprimido de hidrocortisona do dia e depois em intervalos regulares de tempo após os comprimidos, chamados de “curva do dia de hidrocortisona”.

As amostras devem ser colhidas no início da noite.

O objectivo é manter o nível de cortisol elevado de manhã (mas não superior a 1000nmol/l), e mais baixo à tarde e à noite (entre 100 e 300nmol/l).

Isto imita o balanço normal do nível de cortisol do corpo durante o dia. A dose habitual é de 10mg ao acordar, 5mg antes do almoço e antes da refeição da noite.

Podem ser utilizados outros corticosteróides, incluindo acetato de cortisona, prednisolona (por exemplo Deltacortril) e dexametasona.

No entanto, é difícil julgar a dose correcta de prednisolona e dexametasona. Isto pode levar às complicações do tratamento com esteróides a longo prazo incluindo necrose avascular do quadril (destruição da cabeça redonda do fémur que forma a articulação da anca), osteoporose, agravamento da diabetes mellitus e hipertensão.

O acetato de cortisona deve ser convertido pelo corpo em um esteróide ativo, e a eficiência da conversão pode variar entre pacientes.

A maioria dos pacientes com hipoadrenalismo primário é deficiente em outro hormônio do córtex adrenal chamado aldosterona.

Requisita a substituição por uma forma sintética de aldosterona chamada fludrocortisona (Florinef). A dose habitual é de 100 microgramas como um único comprimido tomado ao acordar.

A principal hormona produzida pela parte central das glândulas supra-renais (a medula) é a adrenalina (uma catecolamina) e esta não é normalmente substituída, uma vez que outras hormonas catecolamínicas são secretadas do resto do sistema nervoso simpático (do qual a medula adrenal é um componente).

Uma pessoa que tome uma terapia de reposição adrenal deve duplicar a dose de hidrocortisona durante 48 ou 72 horas se desenvolver uma doença com febre ou diarreia ligeira e vómitos.

É necessária uma injeção de hidrocortisona em um músculo (intramuscular) ou veia (intravenosa) para o estresse biológico de uma grande doença ou cirurgia.

Todos os pacientes devem ser acompanhados pelo menos anualmente em uma clínica endócrina especializada, e devem ter acesso 24 horas a aconselhamento e tratamento especializado.

Qual é o resultado provável?

Com tratamento e monitorização adequados, a esperança e qualidade de vida são normais.

Figura 1: TAC mostrando hemorragia dentro das glândulas supra-renais, causando hipoadrenalismo

O paciente representado na Figura 1 sofreu uma hemorragia adrenal oito dias após uma grande cirurgia.

Anticoagulantes (‘diluição do sangue’) tinham sido administrados para prevenir coágulos nas veias após a operação (trombose venosa profunda). O principal sintoma foi dor nas costas e abdômen superior.

O paciente desenvolveu níveis baixos de glicose no sangue 14 dias após a operação. O diagnóstico foi confirmado por um nível sérico indetectável de cortisol e uma tomografia computadorizada do abdómen mostrando glândulas supra-renais aumentadas (setas) com intensidade de sinal anormalmente elevada, consistente com a presença de sangue. (L indica o fígado, e S o baço).

Figura 2: Conteúdo do armário do banheiro de um paciente com hipoadrenalismo devido à deficiência de ACTH

Um paciente foi encaminhado com cansaço e nível de cortisol indetectável.

Nossas investigações revelaram um nível de ACTH indetectável. Não houve evidência clínica de doença pituitária, o resto das hormonas pituitárias estavam normais e uma ressonância magnética da glândula pituitária estava normal.

O paciente negou o uso de esteróides, mas usou vários cremes para a pele. Quando solicitado a trazer todos os cremes para o hospital, foi encontrado um creme para a pele contendo esteróides (seta). A paciente tinha usado este creme como cura da acne e os esteróides no creme estavam suprimindo o ACTH.

Três meses após a interrupção do uso do creme esteróide a paciente tinha um nível sérico normal de cortisol e uma resposta normal a um teste curto Synacthen.

Figure 3: Addison’s disease caused by tuberculosis

A paciente teve vômitos e dor abdominal por várias semanas. O cortisol sérico era indetectável e o ACTH plasmático estava elevado.

Fotografia 3A mostra pigmentação das pregas cutâneas (seta).

Fotografia 3B mostra pigmentação irregular em um cotovelo (setas). O tubo para os exames de sangue do paciente também é visto.

Uma tomografia do abdómen mostrou que ambas as adrenais estavam aumentadas e continham manchas de cálcio (3C, setas). Isto é altamente sugestivo de tuberculose afetando as glândulas supra-renais. O teste cutâneo da tuberculina para tuberculose foi fortemente positivo.

Foi iniciado um curso completo de drogas anti-tuberculose. As drogas anti-tuberculose aumentam a decomposição da hidrocortisona, fazendo uma avaliação cuidadosa dos níveis de hidrocortisona no sangue essenciais para uma reposição adequada. (Fotos mostradas com o consentimento total do paciente).

Última atualização 23.01.2011