A expansão do volume é um dos fatores mais importantes que resulta em níveis mais altos de pressão arterial em pacientes com doença renal crônica. Isto é conhecido há muitos anos, e levou à descrição original do conceito de peso seco em 1967.1 Isto é especialmente importante em pacientes com doença renal em estágio final que necessitam de diálise para controle de volume. O controle inadequado do volume ou a incapacidade de estabelecer e manter um peso seco adequado para um paciente em diálise pode ser um fator importante na contribuição para o excesso de mortalidade. Nesta questão da Hipertensão Arterial, Agarwal2 demonstrou de forma importante o valor da monitorização da inclinação relativa do volume plasmático na previsão da mortalidade global entre >300 pacientes em hemodiálise a longo prazo. Uma análise transversal simples da inclinação do volume plasmático relativo durante a diálise foi preditiva de mortalidade independente de fatores de risco cardiovascular convencionais e não convencionais, independente do volume de ultrafiltração, taxa de ultrafiltração, volume de ultrafiltração por quilograma, índice de taxa de ultrafiltração por peso pós-diálise e pressão arterial ambulatorial interdialítica. Por que a inclinação relativa do volume plasmático é um preditor tão poderoso de mortalidade? É simplesmente que inclinações mais acentuadas da monitorização do volume plasmático relativo estão associadas a uma maior probabilidade de atingir um estado mais eurovolêmico e, portanto, pode colocar menos alongamento e tensão no miocárdio?
Probing for dry weight in clinical practice pode ser complicado.3 É uma ciência clínica inexata. O exame clínico nem sempre é útil para avaliar o volume. Alterações na massa corporal devido a alterações na nutrição e na dieta eletrolítica e nos consumos volumétricos podem complicar o processo de avaliação do peso seco e sua realização. A obtenção inadequada do peso seco resulta em níveis mais elevados de pressão arterial. Muitas vezes, como consequência, é adicionada mais medicação anti-hipertensiva. Assim, pode ocorrer um ciclo vicioso, em que mais hipertensão dependente do volume é tratada com vasodilatadores, o que pode tornar mais difícil a remoção de volume suficiente na hemodiálise para atingir o peso seco. Assim, muitos pacientes em hemodiálise acabam tomando múltiplos medicamentos para controle da pressão arterial, às custas de um maior volume de sangue central e da sobrecarga de volume de pressão associado ao miocárdio. Esta última situação, se prolongada, pode levar a remodelação e reestruturação do coração e minha possível indução de insuficiência cardíaca e arritmias.
Em alguns pacientes, os esforços para alcançar peso seco podem resultar em sintomas desconfortáveis. Isto pode ser mais um problema em pacientes com ganho de peso interdialítico excessivo ou aqueles que recebem muitos medicamentos anti-hipertensivos. Embora estratégias como a redução da concentração de dialisato de sódio para reduzir a sede e o ganho de peso interdialítico possam ajudar alguns, a sintomatologia com redução de peso durante a diálise permanece um problema significativo em muitos pacientes.3 O volume pode ser removido de forma mais eficaz com modelagem linear de sódio ou ultrafiltração sequencial. Esta última técnica requer frequentemente mais tempo de diálise, o que pode limitar a sua aplicabilidade em alguns doentes.
Assim, o desenvolvimento de uma técnica simples, segura e reprodutível para avaliar objectivamente a resposta à redução do volume pode ser importante para alcançar e manter um peso seco apropriado. Isto também pode ser importante naqueles pacientes em diálise que têm aumentos reativos da pressão arterial com remoção de volume.4 A monitorização relativa do volume plasmático usa tecnologia foto-óptica para medir não-invasivamente o hematócrito absoluto através de uma câmara transparente ligada à extremidade arterial do dialisador. A percentagem de variação do volume de sangue durante a diálise pode ser calculada. A inclinação da variação relativa do volume plasmático é uma função da remoção de líquido e da taxa de recarga de plasma. Os pacientes que estão sobrecarregados de volume terão uma alta taxa de recarga e uma inclinação plana. Os pacientes mais próximos do peso seco terão uma taxa de recarga de plasma mais baixa e uma inclinação mais íngreme. Estudos observacionais5 apóiam a prática da sonda de peso seco na medida em que há menos uso de drogas anti-hipertensivas, menor massa ventricular esquerda, melhor função ventricular e menos episódios de hipotensão intradialítica.
Monitoramento do volume plasmático relativo tem sido usado para guiar o manejo do peso seco em pacientes pediátricos em diálise e tem resultado em menor pressão arterial ambulatorial interdialítica e menos hospitalizações.6,7 É bem possível que observações semelhantes ocorram em adultos. 8 demonstraram anteriormente que a monitorização relativa do plasma pode auxiliar na medição do peso seco e pode prever a subsequente redução da pressão arterial ambulatorial interdialítica; aqueles pacientes em diálise que inicialmente tinham os declives mais planos tiveram a maior queda na pressão arterial na medição do peso seco. Ele também demonstrou que a pressão arterial interdialítica é importante na previsão da mortalidade em pacientes em diálise.9
O Gráfico é um exemplo de monitoramento relativo da inclinação do volume plasmático em um paciente em diálise recebendo 4 medicamentos anti-hipertensivos na linha de base. Observe que não há alteração na inclinação relativa do volume plasmático na linha de base. Com a subseqüente sondagem de peso seco durante as 8 semanas seguintes, houve uma redução no seu volume em 2 quilogramas. Como resultado, a sua inclinação relativa do volume de plasma mudou de plano para negativo. Sua pressão sanguínea interdialítica melhorou em >20/10 mm Hg apesar de não haver ajustes na medicação anti-hipertensiva. É provável que, com a redução contínua do peso seco, ele possa ser removido de alguma medicação anti-hipertensiva.
Figure. Contraste a inclinação do volume relativo de plasma (percentagem da linha de base, -) na linha de base versus após 8 semanas de sondagem de peso seco (○).
Como Agarwal2 apontou no seu artigo, existem algumas limitações importantes às suas observações. Talvez a mais importante foi que ele usou uma única medição transversal da monitoração do volume relativo do plasma. Medições longitudinais de inclinação relativa do volume plasmático responderiam à pergunta se as mudanças nas inclinações do volume plasmático relativo são de importância prognóstica. Mais provavelmente, este seria o caso. No entanto, ainda é surpreendente que uma única medida tenha um valor preditivo tão importante.
Neste estudo, ele dicotomizou as mudanças na inclinação relativa do volume de plasma. Embora arbitrária, foi preditiva do resultado da mortalidade. Uma questão importante tem a ver com a existência de um limiar ou declive óptimo para determinar o benefício da mortalidade? Também importante seria a oportunidade de avaliar a relação entre a variação da inclinação da monitorização do volume plasmático relativo com a consequente alteração das pressões sistólica e diastólica interdialítica de 44 horas. Isso poderia ligar as mudanças na inclinação relativa do volume plasmático, peso seco e pressão sanguínea. Inclinações plasmáticas relativas mais acentuadas estariam associadas à regressão da hipertrofia ventricular esquerda e à melhora das funções diastólica e sistólica do coração? Pode haver menor risco de arritmia?
Há muito debate sobre metas ideais de pressão arterial e eventos cardiovasculares em pacientes em diálise. Alguns têm sugerido que existe uma “epidemiologia reversa” em comparação com a população em geral, pois não existe uma relação contínua entre pressão arterial e eventos cardiovasculares.10 A importância dos dados do relatório Agarwal2 deve enfatizar que a obtenção de peso seco pode ser um importante fator de confusão ao se avaliar a relação entre pressão arterial e eventos cardiovasculares.
Felizmente, na prática clínica, mais médicos utilizam abordagens medicamentosas para o controle da pressão arterial em pacientes em diálise, ao invés de sondar o peso seco. É mais fácil e muitas vezes mais aceitável para os pacientes. Isto pode resultar em declives de volume plasmático relativo mais planos e pode paradoxalmente aumentar o risco de mortalidade. Alguns estudos mostraram uma correlação direta entre o número de medicamentos anti-hipertensivos usados em pacientes em diálise e os níveis de pressão arterial.1
A importância deste estudo é que ele indica que uma técnica segura e simples pode ser útil do ponto de vista transversal para avaliar o risco de mortalidade em pacientes em hemodiálise. Estudos futuros serão necessários para avaliar os benefícios da monitorização longitudinal do volume plasmático relativo e para ver se uma atenção próxima ao controle do volume, em oposição apenas às metas de pressão arterial, pode influenciar a mortalidade cardiovascular. Inclinações mais acentuadas do volume plasmático relativo em pacientes em hemodiálise noturna podem explicar a melhor oportunidade de atingir peso seco e redução da pressão arterial com o uso de menos medicamentos anti-hipertensivos. Finalmente, podemos ter uma estratégia para orientar objetivamente o controle do peso seco! O próximo obstáculo é individualizar a abordagem para a manutenção do peso seco em pacientes de diálise, especialmente se ela se mostrar importante no que diz respeito à mortalidade.
Conheço a assistência de secretariado especializado da Tia A. Paul, University of Maryland School of Medicine.
Disclosures
Nenhum.
Pés
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