Abstract
Hidropneumotórax é uma apresentação incomum de uma pneumonia complicada, e muito poucos casos na população pediátrica têm sido relatados. Este é um caso de um paciente de 5 meses de idade que apresentou ao serviço de emergência (DE) uma história de três dias de febre, diarréia e desconforto respiratório. Sua avaliação inicial sugeriu uma infecção do trato respiratório inferior e por causa de seu desconforto respiratório e hipoxia foi realizada uma radiografia de tórax. Outras informações clínicas e estudos radiológicos serão discutidos posteriormente, mas sua radiografia de tórax sugeriu um hidropneumotórax do lado direito secundário a uma pneumonia complicada. Ele completou 12 dias de tratamento com antibiótico intravenoso e necessitou de um tubo torácico para drenagem. O paciente recebeu alta em casa com recuperação total.
1. Introdução
Um hidropneumotórax é um achado radiológico raro que consiste na presença simultânea de fluido livre e ar dentro do espaço pleural. Pode ocorrer secundária a várias situações, como toracocentese, trauma torácico, fístula esofagopleural ou fístula broncopleural. É uma apresentação pouco comum na população pediátrica e tem sido descrita mais frequentemente como secundária a uma pneumonia complicada com fístula broncopleural. Em todo o mundo, esta é uma condição rara em crianças e apenas alguns relatos de casos foram publicados .
As investigações radiológicas são a chave para confirmar o diagnóstico e uma alta suspeita clínica é necessária. Como foi mencionado, as etiologias são diversas e podem ser associadas a uma complicação de um procedimento invasivo, secundário à malignidade, infecção ou doença reumatológica. O tratamento será determinado de acordo com a etiologia encontrada. O objetivo principal deste caso é ilustrar um achado radiológico raro de uma condição relativamente comum em crianças.
2. Apresentação do caso
Um paciente de 5 meses de idade apresentado ao pronto-socorro do Hospital Nacional da Criança com histórico de febre, diarréia e desconforto respiratório de três dias. Tinha antecedentes médicos de pré-maturidade de 28 semanas de idade gestacional de uma gravidez gêmea. Recebeu surfactante ao nascer e não necessitou de ventilação mecânica posteriormente. Teve alta em casa no 30º dia após o nascimento, sem dependência de oxigênio. Ele foi internado por 1 mês após receber alta do hospital por ganho de peso e problemas com a intolerância alimentar. O paciente recebeu alta novamente em casa em boas condições.
Tinha uma consulta prévia a um hospital rural 3 dias antes da apresentação da DE onde o médico diagnosticou faringite e prescreveu tratamento antibiótico com amoxicilina por 7 dias. O paciente não melhorou e apresentou-se ao DE por causa da febre persistente.
Ao exame físico o paciente estava irritável, chorando sem sinais de desidratação e sem sinais de instabilidade hemodinâmica. Tinha leve erupção nasal e recessão intercostal com diminuição da entrada de ar no campo pulmonar direito. Não foram encontrados crepitações ou chiado. Tinha bulhas cardíacas normais e exploração abdominal normal.
Exames laboratoriais relataram um hemograma com 18.780 leucócitos/mm3 (63% neutrófilos, 22% linfócitos), hemoglobina 9,46 gr/dL, e plaquetas 565.000/mm3. Os gases sanguíneos relataram um pH de 7,34, pCO2 de 42 mmHg, pO22 de 38,2 mmHg, EB de -3,58, de 22 mEq/L, BUN de 4 mg/dL, creatinina de 0,26 mg/dL, e um CRP de 224 UI/L. Duas hemoculturas colhidas na admissão foram negativas; e a amostra de fezes foi normal com látex negativo para rotavírus e adenovírus.
Uma radiografia de tórax foi realizada após encontrar o paciente com desconforto respiratório. A radiografia de tórax mostrou imagem radiolúcida, pulmão direito localizado, com colapso parcial do pulmão, mostrando imagens sugerindo aderências pleurais, provavelmente em relação a um pneumotórax localizado. Foi observada hérnia transmediastinal de pneumotórax. O diafragma era visível sem nenhum intestino visto no interior do tórax. Um pneumotórax foi diagnosticado em associação com o nível de fluido de ar consistente com hidropneumotórax (Figura 1).
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TC do tórax foi realizado mostrando um extenso hidropneumotórax direito localizado, com colapso quase completo do pulmão esquerdo. O padrão que apresentava o pulmão direito colapsado era atípico, com aderências pleurais à parede torácica anterior; e pequena quantidade de líquido pleural distribuído ao lado ântero-lateral e posterior do hemitórax. Dentro do pulmão colapsado foram observadas pelo menos 3 bulas (Figura 2).
Hidropneumotórax foi tratado com um tubo torácico. A radiografia de tórax após o procedimento mostrou uma resolução completa do hidropneumotórax (Figura 3). A cultura do derrame pleural relatou um Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA). A oxigenoterapia com prongs nasais foi necessária por 12 dias e o regime antibiótico intravenoso com Clindamicina por 14 dias foi administrado. O paciente recebeu alta com tratamento antibiótico com trimetoprim por mais sete dias. No seguimento, um mês depois, a paciente estava assintomática com radiografia de tórax normal (Figura 4).
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3. Discussão
Hidropneumotórax é uma variante rara do tipo pneumotórax. Ele consiste de fluido livre e ar dentro do espaço pleural. Na população pediátrica, o hidropneumotórax tem sido associado à ruptura de uma hérnia diafragmática, após toracocentese e trauma e com infecções como tuberculose .
Hydropneumothorax pode ser uma complicação de um procedimento invasivo, como uma biópsia transbrônquica, colocação de tubo torácico ou toracocentese. Outras etiologias incluem malignidade, após um trauma torácico, secundária a uma pneumonectomia, infecção, infarto pulmonar, doença pulmonar cística, doença pulmonar obstrutiva e raramente distúrbios do tecido conjuntivo, como a dermatomiosite. Na literatura não encontramos nenhum relato de caso associado a pneumonia complicada causada por MRSA.
Hidropneumotórax e derrames pleurais são normalmente apresentados com início súbito de dor torácica unilateral e dispnéia. A expansão assimétrica do hemitórax é geralmente observada associada à diminuição da entrada de ar. O diagnóstico de hidropneumotórax é suspeito pela radiografia do tórax e confirmado por tomografia computadorizada. Na radiografia de tórax, o derrame pleural tem uma característica e é um menisco ao longo da parede torácica com obliteração da hemidiafragma. Em um hidropneumotórax, um menisco não é observado porque o ar aprisionado leva a um aumento da pressão intratorácica que oblitera a interface do fluido. Um nível de fluido de ar na radiografia de tórax pode ser uma pista importante para suspeitar que existe um pneumotórax .
O diagnóstico de uma ruptura diafragmática requer um alto índice de suspeita clínica e um olhar cuidadoso da radiografia de tórax. As características radiológicas que sugerem a possibilidade de uma ruptura diafragmática incluem hemidiafragma elevado, contorno diafragmático irregular, bolha de gás no tórax, tubo nasogástrico no tórax e atelectasia de compressão do lobo inferior .
Ultrasom tem sido usado no passado para visualizar as características de um hidropneumotórax. Os sinais ultra-sonográficos observados em um estudo foram derrame gasoso acima do líquido pleural, o desaparecimento do “sinal de deslizamento” descrito como movimentos respiratórios de volta e volta e o “sinal de cortina” que é o movimento do nível do líquido do ar. Também pode ser observada uma imagem “polimicrobular” causada por microbolhas de ar dentro da efusão do fluido. Embora seja um bom método descritivo, não é bom para determinar a natureza de um hidropneumotórax .
Existem diferentes protocolos no manejo do derrame pleural simples e do hidropneumotórax de acordo com a severidade. O tratamento inicial deve concentrar-se no manejo das vias aéreas, respiração e circulação. Pacientes com angústia respiratória significativa requerem em muitos casos uma via aérea definida e um manejo agressivo da doença subjacente. O oxigênio pode aumentar a taxa de reabsorção do hidropneumotórax, com um efeito quádruplo demonstrado na presença de um pneumotórax maior que 30% do campo pulmonar .
A diferença entre hidropneumotórax e um derrame pleural simples é necessária porque o tratamento adequado de um hidropneumotórax freqüentemente requer a colocação específica de dois tubos torácicos, um para drenar o fluido e outro para remover o ar. Por outro lado, o derrame pleural simples requer frequentemente um único tubo torácico .
Este caso é uma apresentação pouco comum de hidropneumotórax. Poucos casos na população pediátrica têm sido relatados. O hidropneumotórax está presente mais tipicamente em recém-nascidos e adolescentes. O diagnóstico é suspeito por raio-X e a tomografia computorizada é o método de escolha. O ultra-som não é o melhor método para determinar a natureza de um hidropneumotórax. O tratamento inicial na população pediátrica deve incluir a avaliação das vias aéreas, a monitorização cardíaca e a estabilização imediata. A inserção do tubo torácico é necessária para drenar o fluido e remover o ar. A hérnia diafragmática é um diagnóstico importante que se apresenta em crianças e deve ser descartada como uma possível etiologia.
A abreviações
| ED: | Departamento de Emergência |
| CT: | Tomografia computadorizada. |
Interesses Concorrentes
Os autores não declaram interesses concorrentes.