Abstract

Hemithyroidectomy, ou lobectomia unilateral da tiróide, refere-se à remoção de metade da glândula tiróide. O procedimento é tipicamente realizado para nódulos suspeitos da tireóide ou pequenos cancros diferenciados da tireóide com base em biópsia por aspiração com agulha fina (FNA) e, ocasionalmente, para nódulos benignos sintomáticos da tireóide. Na maioria das instituições, a operação pode ser concluída de forma segura em regime ambulatório com alta do hospital no mesmo dia. Normalmente é realizada através de uma incisão transcervical do colar cervical, mas foram descritas vias endoscópicas e transorais. O procedimento envolve a mobilização do lobo da tiróide, ligadura dos vasos da tiróide, preservação dos paratiróides, protecção do nervo laríngeo recorrente e dissecção afastada da traqueia. Neste paciente, foi detectado um nódulo tireoideano que apresentava características indeterminadas na biópsia via FNA. Uma hemitiroidectomia foi então realizada para fins diagnósticos.

Case Overview

Background

Nódulos da tireóide são um achado clínico comum; quase 20-70% dos indivíduos que se submetem à ultrassonografia cervical podem ter nódulos da tireóide.1,2 Embora a maioria desses nódulos seja benigna, 7-15% dos pacientes podem ter câncer de tireóide3,4 dos quais mais de 90% são diferenciados (cânceres papilares ou foliculares).5 Com base nas características ultrassonográficas, os nódulos da tireóide podem ser classificados como benignos, baixa suspeita, suspeita intermediária ou alta suspeita de malignidade.6 Os médicos usam características ultrassonográficas do nódulo, bem como estudos laboratoriais da função tireoidiana para determinar se um nódulo deve ser biopsiado com aspiração por agulha fina (FNA). Uma vez biopsiado um nódulo radiologicamente suspeito, um citopatologista categoriza as células com base no sistema de classificação de Bethesda, que fornece aos endocrinologistas e cirurgiões endócrinos uma estimativa do risco de malignidade.7,8 Esta informação pode então ser usada para determinar quais pacientes requerem uma hemitiroidectomia ou podem se beneficiar do perfil molecular.9

História focalizada do paciente

O paciente é um homem de 51 anos de idade que acidentalmente foi encontrado com um nódulo tireoideano direito em uma tomografia computadorizada do tórax que foi obtida após um acidente com veículo motorizado. Ele não apresentava quaisquer sintomas ou sinais de hiper ou hipotiroidismo. Ele então apresentou ao seu médico de atendimento primário que realizou um exame físico, pediu exames de função tireoidiana, imagens e, finalmente, uma biópsia de FNA. Os estudos laboratoriais foram normais. O ultra-som revelou um nódulo de 2,3 cm no lobo direito da tireóide com características altamente suspeitas. A biópsia foi considerada consistente com “atipia de significado indeterminado” ou AUS. O paciente também tinha uma história familiar de câncer de tireóide; tanto sua irmã quanto seu avô paterno foram tratados para carcinoma papilífero da tireóide. Dada sua história familiar, achados ultrassonográficos e biópsias, foi recomendada uma hemitireectomia diagnóstica.

Exame físico

Avaliação dos nódulos tireoidianos começa com um exame físico com foco na glândula tireoidiana, bem como nos linfonodos cervicais adjacentes.6 A glândula tireoidiana deve ser avaliada para nódulos adicionais. Nódulos adicionais podem, em última instância, influenciar a operação realizada. A textura do nódulo e sua mobilidade devem ser avaliadas. Nódulos fixos e firmes podem indicar uma patologia mais agressiva. Qualquer linfadenopatia ou cicatrizes de operações anteriores ao pescoço devem ser anotadas. A linfadenopatia pode significar a propagação metastática de um cancro. Anormalidades na voz do paciente, conforme observado pelo paciente, familiares ou médico, devem ser avaliadas posteriormente e podem requerer laringoscopia para excluir envolvimento recorrente do nervo laríngeo. O hábito corporal do paciente, a largura do pescoço, o comprimento do pescoço, os sulcos naturais da pele e o tamanho da tireóide/nódulo ajudam o cirurgião a decidir onde a incisão deve ser colocada.

Para este paciente em particular, houve um nódulo acidentalmente descoberto de 2,3 cm no lobo direito da tireóide. Ele era um cavalheiro magro e, portanto, o nódulo era palpável ao exame físico. Ele era móvel e elástico. Não havia nódulos palpáveis adicionais na tireoide. Não havia evidências de linfadenopatia cervical, nenhuma mudança de voz e nenhuma cicatriz cirúrgica anterior. O IMC do paciente era de 23 e ele tinha uma largura e comprimento de pescoço adequados para a altura. Todos os pontos de referência habituais, incluindo as bordas dos músculos esternocleidomastoidais, cartilagens tireoidais e cricóides e entalhes supra-esternais, eram facilmente discerníveis e palpáveis.

Imaging

A ultrassonografia da tireóide é a modalidade de imagem de escolha para pacientes com suspeita de nódulo tireoideano ou achado radiográfico sugestivo de um nódulo tireoideano visto incidentalmente em outra imagem (tomografia computadorizada, etc.).6 A ultrassonografia pode ajudar a caracterizar o tamanho do nódulo, bem como obter dados importantes sobre as características do nódulo. Essas características incluem composição, ecogenicidade, margens, presença de calcificações e forma. Coletivamente, esta informação pode ser usada para estratificar um nódulo e determinar se o FNA é indicado. Em geral, achados de hipoecogenicidade, irregularidade, nódulos mais altos que largos e presença de microcalcificações dentro do nódulo aumentam o risco de uma possível malignidade.6 Outras modalidades de imagem, como tomografia computadorizada ou RM do pescoço, são tipicamente reservadas para pacientes com doenças mais avançadas, como carcinomas agressivos com extensão nodal local ou extensa.6

Para este paciente, a ultrassonografia revelou um nódulo heterogêneo medindo 2,3 cm em maior dimensão com microcalcificações como mostrado nas Figuras 1 e 2,

Figura 1. Vista transversal do nódulo dentro do lobo tireóide direito; setas brancas denotam microcalcificações.

Figura 2. Vista sagital do nódulo.

História natural

A história natural dos nódulos citológicos benignos não é totalmente compreendida; entretanto, os dados disponíveis sugerem que a maioria dos nódulos aumenta de tamanho nos 3-5 anos subseqüentes após a detecção inicial.10,11 Finalmente, isto pode requerer cirurgia devido a sintomas ou biópsia repetida. Entretanto, não parece que o crescimento de um nódulo esteja correlacionado com um risco aumentado de malignidade.10-12

A história natural de câncer de tiróide diferenciado, não tratado e biópsia comprovada é mais difícil de entender, uma vez que a maioria desses pacientes é submetida à cirurgia. Entretanto, tem havido interesse recente na observação de pequenos cancros papilares da tireóide de tamanho inferior a 1 cm, desde que não haja fatores de risco para doenças mais avançadas ou agressivas. Com dados limitados, parece que esses pequenos carcinomas papilares não progridem dramaticamente com o tempo e que muitos deles podem ser observados sem tratamento.13

Options for Treatment

Opções de tratamento para nódulos da tireóide dependem de achados radiográficos, resultados de biópsia, estudos da função tireoidiana e sintomas locais. Se um nódulo aparecer benigno na ultrassonografia, não estiver causando sintomas e não estiver causando hipertireoidismo, ele pode ser observado. Nódulos benignos que são consistentes com um adenoma tóxico ou bócio multinodular tóxico podem ser tratados com cirurgia, radioterapia ou tionamidas. Nódulos sonograficamente suspeitos devem ser biopsiados. Se os resultados da biópsia forem benignos, a observação pode ser prosseguida. A biópsia repetida pode ser indicada se o FNA inicial for não diagnóstico. Para pacientes com resultados de biópsia indeterminados ou suspeitos, pode-se obter estratificação adicional de risco com testes de perfil molecular, ou os pacientes podem considerar submeter-se a uma hemi-hidectomia diagnóstica.6 A observação também é uma opção, dependendo dos fatores de risco do paciente. Para aqueles com resultados de biópsia indeterminados/suspeitos e vários nódulos nos lobos bilaterais da tireóide ou com hipotiroidismo subjacente, uma tireoidectomia total poderia ser considerada como um tratamento inicial.

Ratificação para o Tratamento

Este paciente tem várias razões para prosseguir com a cirurgia, e especificamente uma hemitiroidectomia diagnóstica. Primeiro, o nódulo tinha características suspeitas baseadas na ultra-sonografia. Em segundo lugar, os resultados da biópsia foram indeterminados. Terceiro, ele tem uma história familiar de cancro da tiróide, o que aumenta o seu risco geral. Ele poderia ter considerado o perfil molecular do nódulo, para estratificar ainda mais sua lesão, se ele realmente quisesse evitar a cirurgia. No entanto, dado que ele é saudável, um procedimento de baixo risco, como uma hemitiroidectomia, é uma via muito razoável e definitiva a ser seguida em comparação com o perfil molecular.

Discussão

A história da cirurgia de tiróide data de 1800, quando Theodor Billroth começou a realizar a operação na Suíça. Naquela época, os resultados eram pobres e por isso vários de seus assistentes cirúrgicos e estagiários tentaram melhorá-los. O maior sucesso foi Theodor Kocher, que primeiro descreveu a lobectomia unilateral na tentativa de minimizar o hipotiroidismo pós-operatório.14

Desde essa época, a tireoidectomia tornou-se uma operação muito segura, com taxas muito baixas de complicações. Em muitos centros, uma hemitireoidectomia é concluída de forma ambulatorial. Os pacientes normalmente têm alta em casa poucas horas após a cirurgia.

Histórico, o câncer de tiróide era tratado agressivamente, com a maioria dos pacientes submetidos à tireoidectomia total. A literatura atual sugere que há pouca ou nenhuma diferença na sobrevida entre pacientes selecionados com cânceres pequenos e de baixo risco que são submetidos à hemitireoidectomia versus tireoidectomia total.6,15 Assim, mais pacientes estão recebendo a opção de uma hemitireoidectomia, especialmente no caso de um nódulo indeterminado ou suspeito baseado em biópsia. Além disso, uma quantidade significativa de pesquisas está sendo conduzida sobre a base genética e molecular do câncer de tireóide, o que pode levar à criação de alvos genéticos para o tratamento. Coletivamente, essas descobertas podem levar à necessidade de uma cirurgia menos agressiva da tireóide no futuro. Em última análise, a decisão para a cirurgia a extensão da operação é uma discussão entre o cirurgião, endocrinologistas e o paciente.

Para este paciente, a patologia final revelou um carcinoma papilar da tiróide medindo 2,1 cm de dimensão máxima. Não houve outras características que sugerissem doença agressiva; entretanto, o paciente considerou cuidadosamente os riscos e benefícios da observação do lobo contralateral vs. a tireoidectomia completa. Dada a sua história familiar, ele acabou por optar por prosseguir com a tireoidectomia completa, que foi realizada sem complicação. Ele agora está indo bem com a vigilância contínua.

Equipamento

Nerveana nerve locator, Neurovision Medical Products

Disclosures

Os autores não têm nenhuma revelação a relatar.

Declaração de consentimento

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Citações