Abstract

Um caso de varo traumático do hálux devido a fratura de avulsão do lado lateral da base da falange proximal foi relatado. Acredita-se que a instabilidade lateral da primeira articulação metatarsofalangiana seja devida à interrupção da função adutora da alucinose. Foi administrada com sucesso através da tenodese da hálucis brevis extensora minimamente invasiva.

1. Introdução

Hallux varus tem sido descrito como uma deformidade triplana consistindo de um hálux martelado medialmente desviado em uma rotação em varo . É frequentemente associado com dor, deficiência funcional, dificuldade com engrenagens de sapatos e insatisfação cosmética. Esta deformidade da primeira articulação metatarsofalângica (MTPJ) é congênita ou adquirida. É geralmente induzida iatrogenicamente e está mais comumente associada com a cirurgia do hallux valgus. O varo traumático do hálux foi excepcionalmente relatado . Relatamos um caso de hálux varo traumático que foi tratado com sucesso com tenodese extensora minimamente invasiva do hálux brevis (EHB) .

2. Apresentação do caso

Uma senhora de 68 anos de idade teve seu dedo grande esquerdo atingido por uma porta sobre o lado lateral do dedo do pé. Ela notou depois um hematoma e dor sobre o dedo grande do pé esquerdo. Ela consultou o médico de família e foi tratada como contusão de tecidos moles com tala de amigo e analgésicos. No entanto, ela ainda sentia uma grande dor no dedo do pé, com o equipamento dos sapatos e a marcha. A radiografia do pé esquerdo foi então feita e mostrou fratura de avulsão do lado lateral da base do dedo grande do pé esquerdo. Ela foi encaminhada para a nossa clínica 5 semanas após a lesão. O exame clínico mostrou hallux varus esquerdo (Figura 1) e aumentou a facilidade de abdução passiva do dedo grande do pé esquerdo em relação ao direito (ver Vídeo 1 em Material Suplementar disponível online em http://dx.doi.org/10.1155/2015/179642). Foi sugerida a reconstrução operatória do estabilizador lateral do 1º MTPJ, mas ela recusou inicialmente. No entanto, os grandes sintomas do dedo grande do pé esquerdo persistiram e ela finalmente concordou com a operação. A operação foi realizada 5 meses após a lesão. A primeira artroscopia MTPJ mostrou cartilagem intacta com sinovite difusa e foi realizada sinovectomia artroscópica. A tenodese EHB minimamente invasiva foi então realizada para corrigir o varo do hálux. A tenodese da placa plantar também foi realizada para corrigir a garra sintomática do 2º dedo do pé.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

3. Técnica

O paciente foi colocado em posição supina e um torniquete pneumático da coxa foi aplicado. Foi feita uma pequena incisão no lado dorsolateral dos tendões extensores dos dedos ao nível da primeira linha articular metatarsofalângica que era a mesma que o portal dorsolateral da artroscopia do 1º MTP. O tendão EHB foi identificado nesta ferida. Uma ferida proximal foi feita na extremidade proximal do tendão EHB, e o tendão foi cortado e recuperado para a ferida distal. Uma ferida foi feita no espaço da teia e o enxerto do tendão foi recuperado até a ferida da teia do dedo do pé. Outra ferida foi feita no lado medial do metatarsofalangiano 1,5 cm proximal à articulação metatarsofalângica. A ferida foi retraída distalmente para expor a cápsula medial da articulação. A pequena capsulotomia foi então feita e a cápsula medial foi retirada do osso com um pequeno elevador periosteal. Toda a cápsula medial foi retirada do osso, da dorsal para plantar, incluindo a borda proximal. Um túnel ósseo foi então feito através desta ferida com uma broca de 3,2mm direcionando obliquamente do córtex dorsomedial para o aspecto plantar, distal e lateral do primeiro metatarso. A direção da perfuração foi guiada por uma guia de broca Micro Vector (Smith & Sobrinho) com a sonda através da ferida da teia do dedo do pé logo abaixo do ligamento intermetatarsal. Um Angiocath longo foi passado através do túnel ósseo e agarrado por um hemostato através da ferida da teia do dedo do pé. A agulha do angiocath foi removida e a cânula plástica do angiocath foi então levada à ferida da teia do dedo do pé. O ponto de permanência foi colocado dentro da cânula e a aspiração foi aplicada na outra extremidade. O ponto e o enxerto tendinoso podem então ser trazidos sob o ligamento intermetatarso através do túnel ósseo até o lado medial do colo do primeiro metatarso (Figura 2). A deformidade em varo do hálux foi então corrigida por tensionamento do enxerto e o primeiro metatarso foi transfixado com um fio K de 1,6mm. O enxerto foi suturado ao alucinógeno do abdutor sob tensão.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Pós-operatório, o paciente foi aconselhado a caminhar sem peso. O fio K foi removido e o paciente foi autorizado a andar com sandália de base de madeira 4 semanas após a operação. Ela pode retomar a marcha normal do sapato 2 meses após a operação. Não foi notada nenhuma complicação. No último acompanhamento, 31 meses após a operação, não houve mais dor no dedo do pé e a deformidade do hallux varus foi corrigida (Figura 3). A estabilidade lateral do 1º MTPJ foi restaurada (Vídeo 2) e o movimento de flexão dorsiflexão-plantar do dedo grande do pé foi satisfatório (Figura 4).

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

>

Figura 3

>

(a), b) As radiografias pós-operatórias mostraram a correção do varo do hallux e do fio K in situ. c) Fotos clínicas 31 meses após a operação mostraram a correção mantida. d) A radiografia mostrou a correção mantida e nenhuma alteração degenerativa do 1º MTPJ 31 meses após a operação.

>>

4. Discussão

A função das alucinas adutoras foi considerada interrompida neste caso através da avulsão de sua inserção falangeal. Uma das funções do músculo adutor alucinógeno é fornecer estabilidade plana transversal do hallux no primeiro MTPJ. Para realizar esta função, a alucina adutora atua para equilibrar a tração de seu músculo antagonista, a alucina abdutora. Hallux varus pode ocorrer após a ruptura traumática da alucina adutora, induzindo desequilíbrio muscular ao redor da primeira articulação metatarsofalângica a partir de um músculo abdutor alucino não oponível. Além do desenvolvimento da deformidade do hallux varus, a perda da função normal do músculo adutor alucinógeno causaria a perda da estabilidade da falange proximal contra a cabeça do metatarso e contra as forças reativas do solo durante a propulsão. O resultado do primeiro movimento anormal da articulação metatarsofalângica pode levar a osteoartrite precoce. Foi descrito o restabelecimento cirúrgico das alucinas adutoras na falange proximal através do túnel ósseo. No entanto, pode não ser viável em caso de apresentação tardia, uma vez que o tendão pode estar severamente contraído e o comprimento normal do tendão é inalcançável . A plicatura cirúrgica da cápsula lateral também foi descrita, mas a correção pode não ser suficientemente forte e pode necessitar de âncora de sutura para aumentar a correção. Myerson usou um procedimento de tenodese de extensor alucis brevis para restaurar a estabilidade do plano transversal. É indicado em caso de hálux varo sintomático com articulação metatarsofalângica flexível e interfalângica e ausência de artrite da primeira articulação metatarsofalângica. Através de uma ferida longitudinal dorsal, o tendão é descolado proximalmente e passado por baixo do ligamento intermetatarsofalângico e finalmente fixado ao primeiro metatarso sob tensão através de um túnel ósseo. Actua como tenodese estática à extensão e varização do hálux quando o ligamento transverso é utilizado como uma roldana . A técnica utilizada neste caso é uma abordagem mínima da técnica de Myerson. O mesmo princípio cirúrgico foi aplicado através de pequenas feridas, a fim de minimizar o trauma cirúrgico. Este procedimento minimamente invasivo tem sido utilizado para a correção da deformidade em varo do hálux após a cirurgia do hálux valgo. Este é o primeiro relato de utilização deste procedimento para tratar o hálux varo pós-traumático. Este é um procedimento de tenodese, ou seja, reconstrução não anatômica da restrição lateral da primeira articulação metatarsofalângica. O movimento da articulação era esperado que fosse diminuído. Este movimento inesperadamente bom da primeira articulação metatarsofalangiana, neste caso, pode ser devido à fixação da articulação antes da tensão do enxerto. Isto pode evitar a sobrecarga da articulação e o desenvolvimento do hallux valgus iatrogênico ou restrição do movimento articular. Entretanto, a fixação da articulação pode causar danos iatrogênicos à cartilagem articular da primeira articulação metatarsofalângica e risco de quebra do pino antes de sua remoção. Outra abordagem seria a bandagem pós-operatória apropriada para manter a posição do hálux por 4-6 semanas. Este relato de caso ilustrou a viabilidade de uma abordagem minimamente invasiva da transferência de EHB para corrigir a deformidade pós-traumática do hálux varo. Séries maiores com seguimento mais longo são necessárias para confirmar os benefícios desta abordagem minimamente invasiva.

Conflito de Interesses

Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.

Materiais Suplementares