US Pharm. 2009;34(5):HS-8-HS-12.

A hipertensão é uma das condições médicas crônicas mais comuns nos Estados Unidos, afetando 29% das pessoas acima de 18 anos.1 A hipertensão é um fator de risco estabelecido para doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais.2 Elevações graves na pressão arterial (PA) podem resultar em lesão aguda de órgãos terminais com morbidade ou mortalidade significativa.3

As crises hipertensivas são encontradas em uma ampla gama de pacientes e ocorrem com diferentes graus de gravidade.4 O reconhecimento imediato, a avaliação e o tratamento adequado dessas condições são cruciais para prevenir danos permanentes aos órgãos terminais.5 Este artigo revisa o entendimento atual das crises hipertensivas, a avaliação do risco de danos aos órgãos terminais de um paciente, as estratégias de manejo para redução da PA e os agentes terapêuticos comumente usados.

Visão Geral

O Comitê Nacional Conjunto de Prevenção, Detecção, Avaliação e Tratamento da Pressão Arterial Alta não define especificamente crise hipertensiva.2 Uma crise é geralmente considerada quando a PA sistólica (PAS) excede 180 mmHg ou a PA diastólica (PAD) excede 120 mmHg.2 Crises hipertensivas são ainda classificadas como emergência hipertensiva (lesão aguda de órgãos terminais está presente) ou urgência hipertensiva (lesão aguda de órgãos terminais está ausente).6 É importante distinguir entre urgência hipertensiva e emergência hipertensiva ao formular um plano terapêutico.

Embora aumente o conhecimento e os avanços no manejo da hipertensão crônica, estima-se que 1% a 2% dos pacientes com hipertensão terão uma emergência hipertensiva em algum momento de sua vida.4 A maioria dos pacientes que apresentam emergência hipertensiva tem um diagnóstico prévio de hipertensão arterial e foram prescritos medicamentos anti-hipertensivos.7 É comum (mais de 50% do tempo) que pacientes que apresentam emergência hipertensiva tenham sido pouco aderentes ao seu regime anti-hipertensivo em algum momento da semana anterior.7,8 As taxas de episódios de hipertensão arterial são mais altas entre os idosos, afro-americanos e indivíduos de baixo nível socioeconômico, e os homens são afetados duas vezes mais do que as mulheres.8,9 Os pacientes que apresentam hipertensão arterial grave podem representar até 25% de todas as visitas a departamentos de emergência urbana (DE) ocupados.4

Patofisiologia

A maioria dos pacientes tem elevação persistente da PA – resultando de hipertensão essencial ou secundária – por anos antes de manifestarem uma crise hipertensiva.7 A causa da elevação grave e rápida da PA não é totalmente compreendida, mas postula-se que um aumento abrupto na resistência vascular sistêmica é precipitado por vasoconstritores humorais.3 O subsequente aumento da PA gera estresse mecânico e lesão endotelial, o que leva à ativação da cascata de coagulação e plaquetas; isto resulta em uma deposição de fibrina e, portanto, necrose fibrinoide das arteríolas.3 Este processo induz isquemia dos órgãos terminais e desencadeia a liberação de mediadores vasoativos adicionais que geram um ciclo de lesão contínua.3,10 Além disso, o sistema renina-angiotensina é freqüentemente ativado, levando a uma maior vasoconstrição e à produção de citocinas pró-inflamatórias.10 Todos esses mecanismos contribuem para o rápido progresso da hipoperfusão de órgãos finais, isquemia e disfunção que definem uma emergência hipertensiva.

O tratamento da urgência hipertensiva difere do tratamento da emergência hipertensiva, uma vez que não há lesão aguda dos órgãos terminais. Nesses pacientes, a PA elevada pode representar um reconhecimento agudo da hipertensão arterial crônica. A utilização de medicações orais para diminuir a PA gradualmente entre 24 e 48 horas (h) é a melhor abordagem para o manejo.11 Uma redução rápida da PA pode estar associada a uma morbidade significativa na urgência hipertensiva causada por mudanças bruscas na pressão de perfusão e uma resposta autorregulatória embotada com hipertensão de longa duração.6

Em uma emergência hipertensiva, o dano orgânico final já está presente. A auto-regulação alterada existe nesses pacientes; portanto, a correção rápida e excessiva da PA pode reduzir ainda mais a perfusão e propagar mais lesões.6 A emergência hipertensiva é melhor administrada com infusão contínua de um agente anti-hipertensivo de ação curta e titulável.5 O paciente deve ser administrado em uma UTI com monitoração próxima, devendo ser considerada a utilização de uma linha arterial para obter leituras precisas da PA. O objetivo não é baixar rapidamente a PA para menos de 140/90 mmHg; ao contrário, uma redução controlada na pressão arterial média (PAM = /3) de até 25% em minutos a horas é o objetivo inicial. Se o paciente estiver estável, pode-se tentar uma redução adicional para 160/110 mmHg nas próximas 2 a 6 h. Se o paciente permanecer estável com essas reduções, pode-se tentar a normalização da PA para os alvos do objetivo lentamente com agentes orais nas próximas 24 a 48 h.2

Farmacoterapia

Está disponível um número de drogas para o manejo da crise hipertensiva.12 O agente de escolha em uma determinada situação dependerá do cenário clínico. Agentes orais como clonidina e captopril são úteis no manejo da urgência hipertensiva; agentes parenterais tituláveis são preferidos no tratamento da emergência hipertensiva.6,11 A nifedipina de liberação imediata é potencialmente perigosa em pacientes com crises hipertensivas e não é recomendada.13 Devido à farmacodinâmica imprevisível, as vias sublingual e intramuscular devem ser evitadas com todos os medicamentos utilizados no manejo de crises hipertensivas. Segue-se um resumo dos agentes anti-hipertensivos IV recomendados (ver também QUADRO 2).

Esmolol: Este é um bloqueador de receptor beta1-adrenérgico de acção rápida, parenteral e cardioselectivo. Seu início de ação é dentro de 60 segundos (s) e sua duração de ação é de 10 a 20 minutos (min).14 O metabolismo do esmolol é via hidrólise rápida de ligações ésteres por esterases de hemácias; não depende da função renal ou hepática.14 O esmololol é administrado na dose de 250 a 500 mcg/kg de carga durante 1 minuto, seguido por uma infusão começando em 25 a 50 mcg/kg/min e titulado em 25 a 50 mcg/kg/min até 300 mcg/kg/min, conforme necessário. O esmolol é particularmente útil em hipertensão pós-operatória grave devido ao seu rápido efeito e titulação.15 Como outros betabloqueadores, o esmolol está contra-indicado em pacientes com asma, bradicardia grave, pior que o bloqueio cardíaco de primeiro grau e insuficiência cardíaca descontrolada.

Fenoldopam: O Fenoldopam é um agonista de acção rápida, parenteral, receptor periférico de dopamina 1. A ativação dos receptores dopamina-1 causa vasodilatação das artérias coronárias, renais, mesentéricas e periféricas.16 O início de ação do Fenoldopam está dentro de 5 min, com efeito máximo atingido em 15 min; sua duração de ação é de 30 min.17 A dose inicial recomendada é de 0,1 mcg/kg/min e pode ser titulada de 0,05 a 0,1 mcg/kg/min em intervalos de 15 min a um máximo de 1,6 mcg/kg/min. O fenoldopam melhora o clearance de creatinina, o fluxo urinário e a excreção de sódio em pacientes severamente hipertensos com função renal normal ou deficiente, mas esses resultados não foram documentados para reduzir a morbidade e mortalidade.18,19 Os efeitos adversos são mínimos e podem incluir taquicardia, rubor, tontura ou dor de cabeça.17 Como o fenoldopam produz um aumento da pressão intra-ocular dependente da dose, ele deve ser usado cautelosamente em pacientes com glaucoma.

Labetalol: Este medicamento é um beta-adrenérgico não selectivo combinado com bloqueador do receptor alfa-1-adrenérgico selectivo. O beta:antagonismo alfa do labetalol intravenoso é aproximadamente 7:1.20 O antagonismo misto do receptor adrenérgico manifesta-se como uma redução na resistência vascular periférica sem causar taquicardia reflexa e potencialmente causando bradicardia. Os efeitos anti-hipertensivos do labetalol começam dentro de 2 a 5 minutos após a administração intravenosa, com pico de 5 a 15 minutos, e duram de 3 a 6 h.20 A longa duração do efeito do labetalol permite que ele seja administrado com uma dose de carga de 20 mg, seguido por doses incrementais repetidas de 20 a 80 mg em intervalos de 10 minutos até que a PA desejada seja atingida, até uma dose máxima acumulada de 300 mg. Alternativamente, após o bolo inicial, uma infusão de 1 a 2 mg/min titulada para a PA desejada pode ser eficaz. Devido aos seus potentes efeitos beta-adrenérgicos não seletivos, o labetalol deve ser evitado em pacientes com asma, insuficiência cardíaca descontrolada, bradicardia sinusal ou bloqueio cardíaco maior que o de primeiro grau.

Nicardipina: Esta droga é um bloqueador do canal de cálcio dihidropiridina de segunda geração com alta seletividade vascular e forte atividade vasodilatadora cerebral e sistêmica. O início de ação da nicardipina IV é de 5 a 15 min, com duração de ação de 40 a 60 min.21 A taxa de infusão inicial é de 5 mg/h, aumentando em 2,5 mg/h a cada 5 min até um máximo de 15 mg/h. A nicardipina tem poucos efeitos adversos graves. Em ensaios clínicos os efeitos adversos mais frequentemente relatados foram tromboflebite, dor de cabeça, rubor, taquicardia, tontura e náusea.22,23

Nitroglicerina: A nitroglicerina é um potente dilatador venoso, mas afecta o tónus arterial apenas em doses elevadas. Seu início de ação é de 1 a 2 min e sua duração de ação é de 5 a 10 min.24 A taxa de infusão inicial é de 5 a 10 mcg/min, e deve ser titulada para fazer efeito, até uma dose de 100 mcg/min. A nitroglicerina é limitada pelos seus efeitos adversos: taquifilaxia, que se desenvolve com o uso prolongado, e dor de cabeça. Devido aos seus efeitos favoráveis no fluxo coronariano colateral, a nitroglicerina deve ser considerada para pacientes com emergências hipertensivas associadas à isquemia miocárdica.25

Nitroprussiato: O nitroprussiato de sódio é um potente vasodilatador arterial e venoso que diminui tanto a pré-carga quanto a pós-carga. Este agente tem um início de ação de segundos, uma duração de ação de 1 a 2 min, e uma meia-vida plasmática de 3 a 4 min.26 A dose inicial é de 0,25 mcg/kg/min, titulada por 0,25 mcg/kg/min a cada 5 min para uma dose máxima de 8 mcg/kg/min. Os pacientes podem desenvolver taquifilaxia ao nitroprussiato com uso prolongado; isto requer doses maiores do que as inicialmente estabelecidas para controle similar da PA.

Uma preocupação potencial com o nitroprussiato é que ele contém 44% de cianeto em peso.27 O cianeto é liberado de forma dose-dependente conforme ocorre a degradação do nitroprussiato. O cianeto é metabolizado no fígado para tiocianato – uma reação que requer a presença de quantidades adequadas de tiossulfato – e o tiocianato é excretado pelos rins.28 Uma pessoa saudável pode eliminar adequadamente o cianeto produzido por uma infusão de nitroprussiato até uma taxa de 2 mcg/kg/min. Taxas mais elevadas, especialmente em pacientes que requerem terapia prolongada ou com disfunção renal ou hepática concomitante, estão associadas a um maior risco de toxicidade do cianeto.27,28 Esse aumento na toxicidade potencial pode ser compensado pela adição de tiossulfato de sódio.29,30

Os métodos atuais de monitoramento dos níveis de cianeto não são sensíveis. A terapia deve ser descontinuada se o paciente desenvolver sinais de toxicidade por cianeto, incluindo taquicardia, acidose metabólica, alteração da consciência, coma, convulsões e parada cardíaca.27,28 A toxicidade do tiocianato, que ocorre com maior freqüência do que a toxicidade por cianeto, é particularmente preocupante em pacientes com insuficiência renal que estão recebendo infusões prolongadas. A toxicidade do tiocianato pode causar fraqueza, hiperreflexia, confusão, psicose, zumbido, convulsões e coma.26 O monitoramento dos níveis de tiocianato não é recomendado a menos que o paciente tenha insuficiência renal e esteja recebendo terapia por mais de dois dias. O nitroprussiato deve ser descontinuado se os níveis de tiocianato alcançarem 12 mg/dL.26

Clevidipina: Este agente é um bloqueador de canais de cálcio dihidropiridina de terceira geração com um perfil de acção ultra-sónica. Vasodilatador arteriolar seletivo, a clevidipina age inibindo seletivamente o influxo de cálcio extracelular através do canal tipo L, relaxando a musculatura lisa das pequenas artérias e reduzindo a resistência vascular periférica.31 É rapidamente metabolizada pelas esterases das hemácias, com uma meia-vida inicial de 1 min, e não é afetada por alteração da função renal ou hepática.32 Vários pequenos ensaios demonstraram a eficácia da clevidipina no controle da hipertensão pós-operatória e em pacientes hipertensos graves tratados na DE.33-36 Nenhum grande estudo randomizado e controlado investigou o papel da clevidipina em emergências hipertensivas, mas suas propriedades farmacocinéticas a tornaram um agente de interesse.

A clevidipina está disponível como uma concentração de 0,5 mg/mL de emulsão injetável. É contra-indicada em doentes com alergia à soja ou ao ovo. Como o conteúdo lipídico é de 2 kcal/mL, a droga deve ser usada com cautela em pacientes com distúrbios de metabolismo lipídico.31 A dose inicial é de 1 a 2 mg/h, titulada de 1 a 2 mg/h em intervalos de 90-s inicialmente e depois em intervalos de 5-minutos à medida que a PA se aproxima da meta; a dose máxima não deve exceder 32 mg/h. Deve-se considerar cuidadosamente a carga lipídica total, e o volume total de 24 horas administrado não deve exceder 1.000 mL.

Farmacêuticos

Farmacêuticos podem ter uma série de efeitos positivos no tratamento de pacientes com crises hipertensivas. Em primeiro lugar, os farmacêuticos devem ajudar a identificar o estado da doença e a tomar o histórico da medicação. Com tantas opções terapêuticas disponíveis, os farmacêuticos podem ajudar a decidir qual agente será mais eficaz e apropriado num cenário clínico específico. Os farmacêuticos devem fornecer dosagens iniciais correctas, dar recomendações de titulação e aconselhar sobre potenciais efeitos adversos a monitorizar. Como a redução excessivamente agressiva da PA pode causar mais danos aos órgãos finais, os farmacêuticos devem participar no desenvolvimento de pontos finais terapêuticos e ajudar no monitoramento das medidas provisórias da PA. Finalmente, uma causa primária de crise hipertensiva é a má adesão a medicamentos anti-hipertensivos de manutenção. Os farmacêuticos devem assegurar proactivamente que os regimes de manutenção são apropriados, simplificados e manejáveis para os pacientes na alta ou na aproximação da alta.

Conclusão

Patientes com crises hipertensivas apresentam elevações graves na PA que podem levar a uma morbidade extensa e até mesmo à mortalidade, se a hipertensão for mal administrada. A abordagem terapêutica adequada em um determinado caso depende da apresentação clínica do paciente. Pacientes com urgência hipertensiva carecem de lesões orgânicas finais e podem ser tratados com medicamentos orais que gradualmente reduzem a PA para o objetivo durante um período de várias horas a vários dias. As emergências hipertensivas, por outro lado, requerem intensa monitorização em uma UTI e terapia intravenosa com o objetivo de interromper a progressão do dano orgânico final. Através de sua experiência na recuperação de históricos de medicamentos e seu conhecimento das opções farmacológicas, os farmacêuticos podem ter uma influência positiva no cuidado de pacientes com crises hipertensivas.

1. Ostchega Y, Yoon SS, Hughes J, Louis T. Hypertension Awareness, Treatment, and Control–Continued Disparities in Adults: Estados Unidos, 2005-2006. NCHS Data Brief no. 3. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2008.
2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560-2572.
3. Ault MJ, Ellrodt AG. Pathophysiological events leading to the end-organ effects of acute hypertension. Am J Emerg. Med. 1985;3(suppl 6):10-15.
4. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, et al. Hypertensive urgencies and emergencies. Prevalência e apresentação clínica. Hipertensão arterial. 1996;27:144-147.
5. Marik PE, Varon J. Hypertensive crises: challenges and management. Tórax. 2007;131:1949-1962.
6. Vidt DG. Crises hipertensivas: emergências e urgências. J Clin Hypertens (Greenwich). 2004;6:520-525.
7. Tisdale JE, Huang MB, Borzak S. Fatores de risco para crises hipertensivas: importância do controle da pressão arterial ambulatorial. Pract. 2004;21:420-424.
8. Bennett NM, Shea S. Emergência hipertensiva: critérios de caso, perfil sociodemográfico, e atendimento prévio de 100 casos. Am J Saúde Pública. 1988;78:636-640.
9. Lip GY, Beevers M, Potter JF, Beevers DG. Hipertensão maligna em idosos. QJM. 1995;88:641-647.
10. Wallach R, Karp RB, Reves JG, et al. Pathogenesis of paroxysmal hypertension developing during and after coronary bypass surgery: a study of hemodynamic and humoral factors. Am J Cardiol. 1980;46:559-565.
11. Gales MA. Anti-hipertensivos orais para urgências hipertensivas. Ann Pharmacother. 1994;28:352-358.
12. Hirschl MM. Guidelines for the drug treatment of hypertensive crises. Drogas. 1995;50:991-1000.
13. Fami MJ, Ho NT, Mason CM. Outro relato de reações adversas à nifedipina de liberação imediata. Farmacoterapia. 1998;18:1133-1135.
14. Benfield P, Sorkin EM. Esmolol. Uma revisão preliminar das suas propriedades farmacodinâmicas e farmacocinéticas, e da eficácia terapêutica. Drogas. 1987;33:392-412.
15. Gray RJ, Bateman TM, Czer LS, et al. Uso de esmolol em hipertensão após cirurgia cardíaca. Am J Cardiol. 1985;56:49F-56F.
16. White WB, Radford MJ, Gonzalez FM, et al. Selective dopamine-1 agonist therapy in severe hypertension: effects of intravenous fenoldopam. J Am Coll Cardiol. 1988;11:1118-1123.
17. Munger MA, Rutherford WF, Anderson L, et al. Assessment of intravenous fenoldopam mesylate in the management of severe systemic hypertension. Critérios Care Med. 1990;18:502-504.
18. Elliott WJ, Weber RR, Nelson KS, et al. Renal and hemodynamic effects of intravenous fenoldopam versus nitroprusside in severe hypertension. Circulação. 1990;81:970-977.
19. Shusterman NH, Elliott WJ, White WB. Fenoldopam, mas não nitroprussiato, melhora a função renal em pacientes severamente hipertensos com função renal comprometida. Am J Med. 1993;95:161-168.
20. MacCarthy EP, Bloomfield SS. Labetalol: uma revisão da sua farmacologia, farmacocinética, usos clínicos e efeitos adversos. Farmacoterapia. 1983;3:193-219.
21. Singh BN, Josephson MA. Farmacologia clínica, farmacocinética, e efeitos hemodinâmicos da nicardipina. Am Heart J. 1990;119:427-434.
22. Wallin JD. Intravenous nicardipine hydrochloride: tratamento de pacientes com hipertensão arterial grave. Am Heart J. 1990;119:434-437.
23. Neutel JM, Smith DH, Wallin D, et al. A comparison of intravenous nicardipine and sodium nitroprusside in the immediate treatment of severe hypertension. Am J Hypertens. 1994;7:623-628.
24. Francis GS. Vasodilatadores na unidade de terapia intensiva. Am Heart J. 1991;121:1875-1878.
25. Flaherty JT, Magee PA, Gardner TL, et al. Comparison of intravenous nitroglycerin and sodium nitroprusside for treatment of acute hypertension developing after coronary artery bypass surgery. Circulação. 1982;65:1072-1077.
26. Friederich JA, Butterworth JF. Nitroprussiato de sódio: vinte anos e a contar. Analg. anestésico. 1995;81:152-162.
27. Rindone JP, Sloane EP. Toxicidade ao cianeto de nitroprussiato de sódio: riscos e manejo. Ann Pharmacother. 1992;26:515-519.
28. Robin ED, McCauley R. Nitroprusside-related cyanide envenenamento. Tempo (passado muito tempo) para intervenções urgentes e eficazes. Tórax. 1992;102:1842-1845.
29. Hall VA, Guest JM. Intoxicação por nitroprussiato de sódio e prevenção com a profilaxia do tiossulfato de sódio. Am J Critérios Cuidados. 1992;1:19-25.
30. Baskin SI, Horowitz AM, Nealley EW. A ação antídoto do nitrito de sódio e do tiossulfato de sódio contra o envenenamento por cianeto. J Clin Pharmacol. 1992;32:368-375.
31. Cleviprex (butirato de clevidipina) informação injetável prescrevendo emulsão. Clayton, NC: Hospira, Inc.; Agosto 2008.
32. Ericsson H, Bredberg U, Eriksson U, et al. Farmacocinética e diferenças arteriovenosas na concentração de clevidipina após uma infusão intravenosa de curto e longo prazo em voluntários saudáveis. Anestesiologia. 2000;92:993-1001.
33. Levy JH, Mancao MY, Gitter R, et al. Clevidipina controla a pressão arterial de forma eficaz e rápida no pré-operatório de cirurgia cardíaca: os resultados do estudo randomizado e controlado por placebo da clevidipina avaliando seu efeito anti-hipertensivo pré-operatório em cirurgia cardíaca-1. Analg. anestésico. 2007;105:918-925.
34. Singla N, Warltier DC, Gandhi SD, et al. Treatment of acute postoperative hypertension in cardiac surgery patients: an efficacy study of clevidipine assessing its postoperative antihypertensive effect in cardiac surgery-2 (ESCAPE-2), a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Anesth Analg. 2008;107:59-67.
35. Aronson S, Dyke CM, Stierer KA, et al. The ECLIPSE trials: comparative studies of clevidipine to nitroglycerin, sodium nitroprusside, and nicardipine for acute hypertension treatment in cardiac surgery patients. Anesth Analg. 2008;107:1110-1121.
36. Pollack CV, Varon J, Garrison NA, et al. Clevidipina, um bloqueador intravenoso do canal de cálcio dihidropiridina, é seguro e eficaz para o tratamento de pacientes com hipertensão grave aguda. Ann Emerg Med. 2009;53:329-338.