Furosemida
Furosemida é um derivado de sulfonamida e é o diurético mais comumente usado no neonato. Bloqueando a reabsorção de NaCl pelo síntere Na/K/2Cl no espesso laço ascendente de Henle (TAL), a furosemida e outros diuréticos “loop” similares podem produzir diurese altamente eficaz. Além disso, a furosemida induz aumento da síntese da prostaglandina E2 (PGE2) pela ciclo-oxigenase renal 2.191 A PGE2 também é um inibidor direto do transporte de sal através da TAL e também atua como vasodilatador para aumentar o fluxo sanguíneo renal e a filtração glomerular, aumentando assim as ações diuréticas da furosemida.192 Através dessa diurese, a furosemida diminui o volume intravascular, aumenta a capacidade venosa sistêmica e diminui o fluxo linfático pulmonar para diminuir o acúmulo de fluido intersticial pulmonar.193 Além de seu efeito diurético, a síntese de PGE2 induzida por furosemida também causa vasodilatação pulmonar e diminui o acúmulo de fluido intersticial pulmonar.194 Além disso, a furosemida diminui mediadores inflamatórios, como leucotrienos e histamina no tecido pulmonar.195 A furosemida pode ser administrada por via enteral, intravenosa ou intramuscular; a biodisponibilidade oral tem sido relatada como sendo de cerca de 84% em recém-nascidos de termo.196 A dose habitual é de 1 a 2 mg/kg intravenosa, mas também pode ser administrada por via intramuscular ou oralmente. Um estudo com 10 bebês prematuros cuja média de AG ao nascimento era de 27 semanas mostrou que o plasma T1/2 era maior que 24 horas em bebês com menos de 32 semanas e diminuiu para aproximadamente 4 horas por idade a termo corrigida, implicando que a depuração furosemida aumenta com a maturidade.197
Os maiores efeitos adversos incluem hipocalemia, hipocalcemia, hipercalciúria, nefrocalcinose (o risco é especialmente maior com exposição a mais de 10 mg/kg de dose cumulativa de furosemida em bebês prematuros), hipomagnesemia, alcalemia hipoclorêmica e hiponatremia.198 A coadministração de um diurético de tiazida junto com furosemida pode diminuir a incidência de nefrocalcinose.199 A ototoxicidade tem sido relatada com exposição a furosemida especialmente em bebês prematuros para os quais a dosagem de furosemida em intervalos de 12 horas frequentemente produziu acúmulo de furosemida a níveis potencialmente ototóxicos (maior que 25 mcg/mL).196 Embora essa perda auditiva seja frequentemente transitória e reversível, danos aditivos secundários ao uso concomitante de outros agentes ototóxicos como a gentamicina devem ser levados em consideração durante a farmacoterapia com furosemida.200 Além disso, os bebês com DBP são freqüentemente restringidos por fluido na tentativa de reduzir o edema pulmonar, e diurese rápida com administração de furosemida tem o potencial de causar hipotensão nesses bebês. Níveis elevados de PGE2 secundários ao uso de furosemida também podem diminuir o fechamento do canal arterial e aumentar o risco de PDA hemodinamicamente significativo.201.202 Além disso, o uso crônico de diuréticos de laço pode ter o efeito paradoxal de levantar Pco2 porque eles funcionam retendo bicarbonato às custas da excreção de cloreto.
Diurese induzida por furosemida para bebês prematuros com RDS que necessitavam de ventilação mecânica tem demonstrado melhorar a complacência pulmonar, melhorar a capacidade residual funcional e reduzir o pico de pressão inspiratória necessária para a ventilação.203 O uso diário de furosemida durante 3 dias a 1 mg/kg/dia melhorou a diurese e facilitou uma extubação mais rápida em uma experiência com 57 bebês de baixo peso ao nascer que necessitaram de ventilação mecânica para a RDS.204 Em outro estudo randomizado de 99 bebês com menos de 30 semanas, o uso de furosemida levou à diminuição da duração da ventilação mecânica e ao aumento da sobrevida em comparação aos grupos de uso de tiazida ou sem uso de diuréticos.205 Entretanto, esses investigadores descobriram em um estudo subseqüente que o uso rotineiro de furosemida profilática para bebês com SDR não melhorou os resultados pulmonares e, além disso, levou ao esgotamento do volume e ao aumento da necessidade de vasopressores.206 A mais recente revisão Cochrane do uso diurético para bebês prematuros com SDR concluiu que o risco de hipotensão e PDA clinicamente significativos associados ao uso de furosemida superaram os benefícios de melhores resultados pulmonares a curto prazo e recomenda contra o uso rotineiro de furosemida para bebês com SDR.207
Similar aos seus efeitos na função pulmonar em bebês mais jovens com SDR, a furosemida também pode melhorar a complacência pulmonar, a condutância das vias aéreas e a resistência em bebês mais velhos com DBP estabelecida. Um pequeno estudo randomizado no qual a função pulmonar de 17 lactentes com DBP foi medida antes e após a administração de doses diárias de 1 mg/kg de furosemida ou placebo por 7 dias encontrou diminuição das necessidades de ventilação, aumento da complacência pulmonar e melhora da ventilação alveolar para lactentes do grupo furosemida, mas não para os do grupo placebo.208 Entretanto, uma revisão Cochrane do uso de diuréticos de laço para bebês com DBP concluiu que todos os seis estudos elegíveis para serem incluídos na revisão focaram apenas em parâmetros fisiopatológicos e não em resultados clínicos de longo prazo. Apesar de acharem que a administração de furosemida a longo prazo melhorou a oxigenação e a complacência pulmonar, os autores não recomendam o uso rotineiro de furosemida a longo prazo para prevenir ou tratar a DBP.209
Furosemida também tem sido administrada como aerossol em bebês prematuros com DBP. Quando administrada diretamente no pulmão como furosemida em aerossol, tem demonstrado diminuir o broncoespasmo, diminuindo a contratilidade muscular lisa através de vários mecanismos possíveis que incluem modificação da ativação do mastócito epitelial sensorial nas vias aéreas, diminuição da liberação de mediadores inflamatórios como leucotrienos e histamina, aumento da liberação endotelial vascular de prostaglandinas e inibição da broncoconstrição colinérgica.195,210-212 Este modo de parto oferece a vantagem de possivelmente diminuir os efeitos colaterais sistêmicos, mantendo os efeitos pulmonares desejados. Entretanto, em vista da falta de dados de estudos randomizados sobre os efeitos dos diuréticos de laço aerossolizado em resultados clínicos importantes, o uso rotineiro ou sustentado deste modo de administração não pode ser justificado com base nas evidências atuais.213