“O meu dedo grande do pé dói” é uma queixa comum para novos pacientes no nosso consultório. Existem inúmeras razões para um dedo grande do pé doer. Estas incluem unhas dos pés encravadas, proeminências ósseas, artrite, gota, infecção, joanetes, sesamoidite, fracturas. Para o propósito deste artigo, vamos discutir a articulação do dedo grande do pé, chamada sua primeira articulação metatarsofalângica. Esta é a articulação onde o seu dedo grande do pé se prende ao resto do pé. A sua função é agir como uma dobradiça. Quando a parte da frente do pé planta contra o chão, seu pé gira sobre e através da articulação do dedo grande do pé. Esta função permite que o movimento frontal do resto do seu corpo ocorra sobre um pé estável. Outra forma de pensar é que o dedo do pé balança para cima e para fora do caminho quando se está prestes a sair durante a marcha.
Anatomia da articulação do dedo grande do pé: A 1ª articulação metatarso-falângica (MTPJ) é composta pelo 1º metatarso, a falange proximal do dedo grande do pé (hallux) e 2 ossos pequenos sob o 1º metatarso chamados sesamóides. Os sesamoides serão excluídos no resto deste artigo para facilitar a ilustração.
Esta é uma articulação mais complicada do que você possa pensar. Na verdade, há 4 ossos que interagem aqui. A falange proximal é a base do seu dedo grande do pé (hallux). O 1º metatarso é o osso longo por trás disso (mais próximo do calcanhar). Finalmente, os sesamóides são 2 ossos pequenos em forma oval sob o 1º metatarso que agem como a rótula do joelho, mas para o dedo grande do pé. Eles servem como fulcro para dar a um músculo (o seu músculo flexor alucis brevis, especificamente) uma alavanca para puxar para baixo em direcção ao chão, o que lhe permite empurrar com mais força durante a fase de andar de pé. Para os fins desta discussão, os sesamoides não são muito importantes. São importantes quando se discute a artrite da articulação do dedo grande do pé e as opções cirúrgicas para a corrigir. Um exame da 1ª articulação metatarso-falângica envolve várias etapas. A primeira é a inspecção para qualquer coisa óbvia como vermelhidão, inchaço, padrão de calosidade ou deformidade óbvia. Muitas vezes, serão obtidas radiografias em pé para que possamos avaliar a qualidade do osso e da articulação, bem como determinar a posição real do dedo do pé em relação ao metatarso e aos sesamóides. A próxima é a palpação (toque) da articulação para as áreas que causam dor. O intervalo de movimento da articulação também será testado.
Uma articulação metatarsofalangiana perfeitamente alinhada e saudável terá cerca de 65 graus de movimento quando testada em uma posição sem peso. Isso significa que seu dedo grande do pé se move para cima tantos graus em relação ao metatarsofalângico. A articulação se move em um eixo imaginário que está perto do meio da cabeça do 1º metatarso. Este exame testa eficazmente quanto potencial de movimento está disponível para a articulação. Curiosamente, o movimento descendente da articulação do dedo grande do pé além do paralelo ao solo não é particularmente importante, a menos que você tenha um hobby obscuro como tocar piano com os dedos dos pés.
A)
B)
C)
1ª Gama de Movimento MTPJ: A) Mostra um intervalo de movimento normal da articulação. O círculo preto é o eixo imaginário no meio do 1º MTPJ que o dedo do pé gira ao redor. B) & C) No teste sem rolamento, a força é aplicada apenas ao dedo grande do pé, sem mover a junta interfalângica. Não há aplicação de força “terra” no 1° metatarso. Este teste avalia o intervalo potencial de movimento da articulação.
A próxima parte do teste é avaliar a articulação como se ela estivesse suportando peso, ou seja, como ela se move quando você está sobre ela. Este exame mede o alcance real do movimento. Isto é realizado aplicando uma força sob o 1º metatarso que normalmente causa uma leve elevação do osso (a estrela no diagrama), testando em seguida a amplitude de movimento da articulação. Em uma articulação normal saudável, esse número é reduzido, mas não muito distante do resultado sem peso. Em algum lugar em torno de 45 graus é ótimo. Se a articulação se move mal durante este teste, é um sinal revelador de uma condição chamada limitação do hálux FUNCIONAL. Basicamente o seu grande alcance de movimento do dedo do pé é limitado quando está a tentar funcionar durante a marcha. Eu normalmente direi que é “encravamento”.
A)
B)
C)
Exame de rolamento de peso: A) No teste de rolamento de peso, a força é aplicada sob o 1º metatarso para simular o solo, depois a força é aplicada ao dedo grande do pé. A força no 1º metatarso faz com que eleve alguns milímetros (estrela), o que eleva o eixo de rotação da junta e reduz ligeiramente o alcance do movimento. É um teste para avaliar o alcance real do movimento da junta. B) e C) Articulação funcional do hallux limitus: A força aplicada sob o primeiro metatarso faz com que ela se eleve significativamente. Isto eleva o eixo da articulação e bloqueia a capacidade do dedo do pé de girar ao redor do eixo. Isto resulta em uma junta encravada, somente quando o peso é suportado. Observe como é possível conseguir pouco movimento na articulação do dedo grande do pé.
SIDEBAR: Há outro tipo de limitação do hálux chamado STRUCTURAL hallux limitus que envolve algo que bloqueia fisicamente o movimento da articulação, tal como proeminências ósseas de artrite. Os hálux limitus limitus estruturais e funcionais são irmãos. Imagine a dobradiça de uma porta. O limite estrutural do hálux é como espetar uma chave de fendas na dobradiça para que ela não se mova bem, ou como uma dobradiça enferrujada. Limite funcional do hálux é como a dobradiça não ser estável onde se fixa à porta para não se mover em toda a sua amplitude, como uma porta mal montada.
Articulação estrutural do hálux limite: Neste caso, um fragmento de osso bloqueia a amplitude de movimento da articulação em torno do eixo. Isso resulta em uma articulação encravada, com ou sem peso. Quanto mais a articulação for danificada, menor será a amplitude de movimento, eventualmente não tendo nenhum movimento.
Então, grande coisa, o dedo grande do pé não se move bem. Quem se importa, certo? Você tem 4 outras articulações do dedo do pé bem ao lado dele que se movimentam bem. Não é bem assim que funciona. Há inúmeros problemas que são causados pelo hallux limitus funcional e pelo pobre movimento da articulação do dedo grande do pé.
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- Pronúncia sem pronação – “Arcos colapsados”
- Rotação externa do pé – “virar os pés para fora”
- Equinus- Maior aperto e ativação do músculo da panturrilha, fazendo com que o pé aponte para baixo
- Carga aumentada das articulações vizinhas e aumento forçado do alcance de movimento lá
- Diminuição do movimento e posterior aperto do complexo sesamóideo
- Um calo de beliscão na borda medial da articulação no meio do dedo grande do pé (articulação interfalângica do hálux) causado pelo rolamento do lado do dedo do pé. Isto também causa unhas encravadas!
Esta é uma lista assustadora se você souber o que estas podem causar (além do calo, que é principalmente apenas irritante). Mas mesmo estes calos podem levar a bolhas dolorosas em corredores e caminhadas. Então, vamos trabalhar a partir da ponta da articulação para trás. O eixo imaginário da articulação está no meio da articulação, mas agora ela é forçada para cima em direção ao céu para que a articulação não “balance”.
Porque a articulação do dedo grande do pé não “rola para cima” e fora do caminho, sua articulação do dedo grande do pé está fisicamente no caminho de você mover o resto do seu corpo para frente. Agora está a bloquear o seu impulso para a frente. Isto faz com que o seu pé compense e se mova de formas que não deveria. Normalmente os pacientes rodam externamente a perna (apontam os dedos dos pés para fora) para se afastarem da articulação bloqueada. Os músculos da panturrilha também podem ter que começar a trabalhar mais cedo do que é suposto, por isso você “abóbada de vara” sobre a articulação disfuncional. Por último, o pé pode entrar em colapso, permitindo que as articulações mais atrás no pé tentem compensar o movimento perdido da articulação do dedo grande do pé. Estes 3 mecanismos de trapaça causam problemas e, pior, alimentam-se um do outro. Eles podem causar o uso excessivo de quase todo o complexo do pé e tornozelo. Alguns pacientes são duráveis ou não são muito activos, por isso, isto nunca os apanha realmente. Em outros pacientes, a compensação pode levar a simples aborrecimentos, como calos sintomáticos e unhas dos pés traumatizadas, até aos “pés chatos”, lesões nos tendões, fracturas de stress noutras partes do pé, sobrecarga das articulações vizinhas, talas de canela sintomáticas (um termo que detesto), lesões do tendão de Aquiles, estirpes de panturrilha e artrite nas articulações do pé/tornozelo.
O que fazemos quanto a isso?
Existem 2 abordagens que funcionam muito bem em conjunto, mas que podem funcionar por si só em alguns pacientes. Ambas tratam de fazer com que a articulação funcione, deixando cair o eixo da articulação em direcção ao solo, em vez de este saltar para cima. O caminho de menor resistência, na maioria dos casos, é uma inserção de sapato fabricada sob medida, chamada de ortopedia. O caminho ligeiramente mais difícil e mais longo é a fisioterapia focalizada com exercícios específicos.
Com um ortótico, o objetivo é permitir que a cabeça do 1º metatarso desça até onde ela pertence. Isto permite que a dobradiça se mova suavemente. Fazemos um recorte na concha de fibra de carbono da ortótica para criar uma bolsa onde o osso possa cair. Às vezes isto é tudo o que as pessoas precisam para tratar anos de dor!
1º corte de raio: Ao fazer um recorte sob a cabeça do 1º metatarso, a gravidade ajuda a baixar o 1º metatarso. Isto resiste melhor à força ascendente do solo, mantendo o eixo da articulação bem posicionado, utilizando toda a gama de movimentos disponíveis na articulação. O 1º metatarso ficará para baixo, permitindo ao corpo dobradiça/rotação sobre o 1º MTPJ à medida que o paciente se desloca durante a marcha.
Outras vezes, é feita uma modificação adicional onde uma pequena cunha é inserida sob o próprio dedo grande do pé. Esta parcialmente “pré-posiciona” o dedo grande do pé no alinhamento correto, o que então permite que o resto da dobradiça se mova como deveria.
Cunha de Hallux: Neste caso, uma cunha é usada para “pré-posicionar” o dedo do pé em uma posição ligeiramente dorsoflexível. Junto com o recorte sob a cabeça do 1º metatarso, isto ajuda a empurrar ainda mais a cabeça do 1º metatarso para baixo. Novamente, isto mantém o eixo da articulação bem posicionado, permitindo a utilização de toda a gama de movimentos disponíveis na articulação.
Em quase todos os casos, este tem de ser um dispositivo feito à medida especificamente para o seu pé. As inserções de sapato de venda livre são feitas principalmente para construir um arco e colocar o calcanhar. A anatomia do calcanhar tem variação mínima de uma pessoa para a outra se tiverem o mesmo tamanho de sapato. No entanto, ao mover-se do calcanhar para a frente do pé, cada osso que encontra (talo, navicular, 1º cuneiforme, 1º metatarso, falange proximal do hálux e falange distal do hálux) tem variação de uma pessoa para a outra. Quando você chega à 1ª articulação metatarsofalângica, um inserto de balcão pode falhar a marca por 1-2 polegadas, o que não vai ajudar e pode até piorar. É por isso que quase não existem empresas que fazem inserções de venda livre com este tipo de modificação.
Ortóteses Personalizadas: A imagem à esquerda mostra a vista lateral de um dispositivo personalizado com cunha de hallux feita de material vermelho de alta densidade (relâmpagos). A imagem da direita mostra a vista inferior de um dispositivo ortopédico personalizado com corte de concha sob a cabeça do 1º metatarso (estrelas azuis).
Com fisioterapia, olhamos para o alinhamento postural/controle corporal e o impacto que o corpo tem sobre o pé sobre o qual se move. Tentamos melhorar a função de um músculo específico chamado peroneus longus para puxar o metatarso em direcção ao solo. Também utilizamos exercícios de pés curtos para ajudar a fortalecer o pé em geral. Parece simples, certo? Não é. Você tem que ativar constantemente o músculo a cada passo até que o caminho motor se torne habitual. Um colega fisioterapeuta falou-me dos incríveis sucessos de algumas pessoas a aprender a fazê-lo bem, enquanto para outras “É como tentar ensinar um pinguim a voar; eles têm a maioria das partes certas, mas nunca o farão bem”.
Terapia física: Alguns pacientes vão utilizar o PT para fortalecer os músculos peroneais e fazer exercícios de pés curtos. Estes ajudam a aplicar uma força descendente e proximal (setas laranja) que resiste à força do solo empurrando para cima o primeiro metatarso. Um forte perônio longo ajudará a evitar que o eixo do 1º MTPJ se desvie para cima quando o solo o empurra para cima. Isto ajuda a permitir que o corpo gire/dobradiça sobre a articulação do dedo grande do pé também.
O meu método de escolha é normalmente começar com um ortopedista se 1)a quantidade de limitação na articulação for severa 2)causar compensação ou 3)estiver causando lesão no pé, tornozelo ou em outro lugar. Estou sempre disposto a que os meus pacientes utilizem o TP, particularmente nestes casos. Sorte a sua – as estratégias de compensação para superar uma articulação do dedo grande do pé bloqueada não se limitam a parar no tornozelo. Muitos pacientes frequentemente requerem uma triagem completa do movimento e avaliação dos joelhos, quadris, costas e acima.
Existem algumas estratégias cirúrgicas que devem ser mencionadas. Algumas vezes o 1º metatarso é extremamente instável na articulação atrás da articulação do dedo grande do pé, chamada de sua articulação metatarso-cuneiforme. Se essa articulação for instável, ela faz com que o 1º metatarso apareça na articulação do dedo grande do pé, o que faz com que a articulação encrave quando suporta peso (veja tudo acima!). Há uma cirurgia para endurecer a 1ª articulação metatarso-cuneiforme que realizamos regularmente para correções do joanete e podemos fazer em casos de instabilidade severa. No entanto, ela só é realizada em casos isolados após a tentativa de medidas não cirúrgicas primeiro.
Em resumo, nosso objetivo é manter suas articulações se movendo da maneira que deveriam. Uma articulação do dedo grande do pé que encrava a longo prazo acabará por levar à ruptura da articulação e artrite, assim como causar lesões noutras partes do pé, tornozelo e resto do corpo. Uma ortopedia e PT personalizados são excelentes formas de melhorar o funcionamento das articulações e ajudá-lo a mover-se melhor para a vida e para o desporto.