Oral e Enteral
A função intestinal é significativamente alterada em doenças críticas, particularmente em pacientes com trauma, queimaduras ou sepse, e isto pode afetar a absorção de drogas e nutrientes.80 As alterações na fisiologia gastrointestinal observadas em muitos pacientes críticos são o resultado de numerosos fatores complexos e interativos, incluindo uma diminuição no fluxo sanguíneo da mucosa (ou seja, hipoperfusão esplâncnica); fornecimento inadequado de nutrientes luminosos; alterações na imunidade da mucosa; e alterações nos mediadores neurais, hormonais e inflamatórios.81
Os pacientes críticos freqüentemente apresentam diminuição da secreção de ácido gástrico mediada farmacologicamente ou induzida por doenças.82 Um aumento no pH gástrico pode diminuir a absorção de bases fracas (por exemplo, cetoconazol, itraconazol) e alterar as características de liberação de formulações revestidas com entéricos (por exemplo, inibidores da bomba de protões, mesalamina). O esvaziamento gástrico retardado, que ocorre em 60% dos pacientes com ventilação mecânica e em 80% dos pacientes com lesões na cabeça, pode diminuir a absorção do fármaco.83 Isto pode ser uma consideração importante para pacientes nos quais a sonda nasogástrica está presa após a administração do fármaco. Se a droga não tiver sido esvaziada no intestino delgado até o restabelecimento da sucção nasogástrica, a droga é removida do corpo e não absorvida. Os pacientes que são hemodinamicamente instáveis, particularmente os pacientes que recebem terapia vasopressora, são susceptíveis de ter hipoperfusão esplâncnica e permeabilidade intestinal alterada. Devido às numerosas alterações estruturais e fisiológicas no trato gastrintestinal desses pacientes, a terapia com fármacos intravenosos deve ser empregada sempre que possível, pois a absorção do fármaco é susceptível de ser prejudicada.11
A terapia seqüencial intra-oral está sendo cada vez mais promovida na UTI porque facilita a alta hospitalar mais precoce, pode levar a menos eventos adversos relacionados à administração de drogas e pode diminuir os custos dos cuidados com a saúde.84 Medicamentos com alta biodisponibilidade comprovada em pacientes saudáveis (por exemplo, antibióticos de fluoroquinolona, fluconazol e inibidores da bomba de protões) são ideais para terapia seqüencial. As numerosas mudanças fisiológicas e de órgãos terminais observadas em pacientes críticos impedem, entretanto, a extrapolação de dados dos estudos farmacocinéticos que avaliaram a biodisponibilidade oral em voluntários saudáveis para pacientes críticos.6
Existe uma escassez de estudos de alta qualidade avaliando a biodisponibilidade da sonda nasogástrica em pacientes críticos para medicamentos que exibem alta biodisponibilidade oral em pacientes saudáveis. Um estudo prospectivo, randomizado, de dose única, bidirecional e cruzado em 16 pacientes críticos (APACHE II escore 16) descobriu que a gatifloxacina administrada pela sonda gástrica não produz consistentemente uma alta biodisponibilidade, sendo a biodisponibilidade absoluta encontrada inferior a 70% em 3 pacientes.85 As implicações clínicas deste e de outros estudos podem ser exploradas através da avaliação do impacto desta variabilidade farmacocinética nas variáveis farmacodinâmicas estabelecidas. Assumindo que a MIC para gatifloxacina é inferior a 1 μg/mL para a maioria dos organismos, os valores da gatifloxacina AUIC que foram observados em alguns pacientes após a administração gástrica foram de 20 μg/mL/h. O AUIC resultante de 20 é muito inferior ao AUIC de 125 geralmente aceito que foi estabelecido para o tratamento de organismos gram-negativos.86 Mais pesquisas são necessárias para identificar pacientes críticos que estão predispostos a uma biodisponibilidade reduzida após a administração gástrica e para os quais um aumento da dosagem empírica deve ser considerado.
A administração de medicamentos através da sonda gástrica requer que um comprimido seja triturado, dissolvido e administrado com uma seringa oral através da sonda nasogástrica, orogástrica ou gastronômica. Estas etapas de administração adicionadas aumentam o risco do medicamento residual ser deixado para trás no recipiente em que o comprimido foi esmagado e reconstituído, na seringa utilizada para administração, ou na sonda gástrica real.87 A biodisponibilidade de vários medicamentos (por exemplo, fenitoína, ciprofloxacina) tem mostrado diminuir em 80% quando administrado concomitantemente com formulações de nutrição enteral.88,89 O mecanismo para esta diminuição na bioviabilidade varia com cada medicamento. A menor absorção de fenitoína é atribuível a aumentos induzidos pela nutrição enteral no trânsito gastrointestinal, enquanto que a ciprofloxacina se liga diretamente aos cátions na formulação enteral. Não está claro porque estudos avaliando a administração concomitante de outros produtos de fluoroquinolona (por exemplo, gatifloxacina, levofloxacina) com nutrientes enterais não demonstraram esta mesma interação.85 Para resolver este problema, a nutrição enteral pode ser mantida por 1 a 2 horas antes e depois de cada dose. Os alimentos podem prejudicar a absorção dos inibidores da bomba de protões, e o fabricante do omeprazol de liberação imediata em suspensão de bicarbonato recomenda que a alimentação enteral contínua gástrica seja suspensa por 1 hora antes e 3 horas após a administração de cada dose através de uma sonda nasogástrica. Quando a alimentação enteral estiver sendo mantida para a administração de medicamentos, os clínicos devem ajustar a taxa de alimentação por sonda para que toda a prescrição diária de nutrição enteral seja entregue.