Hydration and Skin Barrier Protective Measures
Como discutido no Capítulo 50, pacientes com DA têm anormalidades genéticas ou imunomédicas na função de barreira cutânea.2 De notar que a filaggrin contribui não só para a integridade da barreira, mas também para a hidratação através da geração de aminoácidos higroscópicos que são um componente chave do factor de hidratação natural (FNM). A NMF também está envolvida na manutenção do pH da pele e na regulação dos principais eventos bioquímicos, incluindo a atividade da protease, permeabilidade da barreira e defesa antimicrobiana cutânea. A filaggrina também pode contribuir para o manto ácido através de produtos de degradação ácida. Crianças com DA têm pele seca (xerose) com microfissuras e defeitos epidérmicos que servem como portais de entrada para irritantes, alergênios e patógenos cutâneos. A perda de água transepidérmica ocorre mesmo através da pele de aparência normal.
Hidratação da pele pode ser realizada através de banhos quentes (note que temperaturas mornas e tépidas não são confortáveis para o banho!), mergulhando os banhos por aproximadamente 10 minutos, seguido pela aplicação imediata de um hidratante ou medicação para prevenir a evaporação e promover a cura. O banho também remove irritantes, alergênios e patógenos da pele e proporciona alívio sintomático. O banho também deve ser uma actividade agradável. Isto pode ser realizado fornecendo brinquedos de banho adequados para crianças mais novas que estão reservados para o tempo de banho, ou um cuidador pode optar por ler para elas. As crianças mais velhas podem ler ou jogar jogos à mão que são seguros para uma banheira. É importante que as áreas envolvidas pelo eczema estejam imersas, e não apenas molhadas. Toalhas molhadas podem ser usadas para hidratar as regiões da cabeça e do pescoço, com máscaras criadas para tornar a experiência tanto terapêutica como agradável. As crianças pequenas precisam de ser supervisionadas. Os banhos podem ser tomados várias vezes por dia durante as crises de eczema, enquanto os chuveiros podem ser substituídos por doenças mais leves ou para acomodar horários agitados, especialmente de manhã. Limpadores com uma atividade mínima de desengorduramento e um pH neutro podem ser usados conforme necessário. Os preparados formulados para peles sensíveis que são livres de corantes e fragrâncias são geralmente bem tolerados. Os produtos de limpeza antibacterianos podem ser úteis para pacientes com foliculite ou infecções cutâneas recorrentes. Os pacientes devem ser instruídos a não esfregar com uma toalha de rosto durante a utilização de produtos de limpeza. A adição de lixívia (hipoclorito de sódio) à água do banho, especialmente para pacientes com Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), tem sido defendida. No entanto, a quantidade de lixívia por volume de água (por exemplo, um oitavo a meio copo por cuba de água) e a frequência desses tratamentos (por exemplo, 1 a 3 vezes por semana) não foram bem estudados e os banhos de lixívia podem causar irritação significativa da pele. Num estudo controlado num único centro, as crianças com DA foram tratadas com banhos de hipoclorito de sódio diluído (meio copo de lixívia a 6% adicionado a 40 galões de água) duas vezes por semana durante 5 a 10 minutos, combinado com mupirocina nasal duas vezes por dia durante 5 dias por mês, durante um período de 3 meses.3 Os pacientes toleraram os banhos de alvejante diluídos embora o número de pacientes colonizados com MRSA fosse baixo e, apesar da melhora clínica, os pacientes permaneceram colonizados por S. aureus mesmo após 3 meses de intervenção.
O uso de um hidratante eficaz combinado com terapia de hidratação ajudará a restaurar e preservar a barreira do estrato córneo.4 Os hidratantes também podem melhorar a função da barreira cutânea, reduzir a susceptibilidade a irritantes, melhorar os parâmetros clínicos de AD e diminuir a necessidade de corticosteróides tópicos.5-7 Ingredientes que contribuem para hidratantes eficazes incluem humectantes para atrair e reter água na pele como glicerol, oclusivos como o petrolato para retardar a evaporação, e emolientes como a lanolina para lubrificar o stratum corneum.8
Moisturizantes estão disponíveis como pomadas, cremes, loções e óleos. Enquanto as pomadas têm o menor número de aditivos e são as mais oclusivas, num ambiente quente e húmido podem prender o suor com a irritação da pele associada. As loções e cremes podem ser irritantes devido à adição de conservantes, solubilizantes e fragrâncias. As loções contêm mais água que os cremes e podem estar a secar devido a um efeito evaporativo. Os óleos também são menos eficazes hidratantes. Os hidratantes devem ser obtidos no maior tamanho disponível (um frasco de um quilo) uma vez que podem necessitar de ser aplicados várias vezes por dia numa base crónica. O encurtamento de vegetais (Crisco®) pode ser usado como um hidratante barato. De notar que os pacientes e cuidadores devem compreender que a vaselina (Vaselina®) é um oclusivo e não um hidratante, pelo que necessita de ser aplicada sobre a pele húmida e não seca. Mesmo crianças pequenas podem ser ensinadas a aplicar o seu hidratante, permitindo-lhes participar nos cuidados com a pele. Pacientes e cuidadores precisam ser instruídos a aplicar hidratantes rotineiramente, mas não em excesso ou imediatamente antes da medicação tópica para evitar diluição ou interferência com medicamentos na pele.
Um número de estudos sugere que a AD está associada à diminuição dos níveis de ceramidas, contribuindo não apenas para uma barreira de permeabilidade danificada, mas também tornando o estrato córneo susceptível à colonização por S. aureus.9 Um emoliente dominante em ceramidas adicionado à terapia padrão no lugar do hidratante em crianças com DA ‘teimosa a recrudescente’ mostrou-se resultar em melhora clínica.10 Vários cremes contendo ceramidas estão disponíveis, incluindo Epiceram® que é registrado como um dispositivo médico e, portanto, disponível apenas por prescrição médica. Dados preliminares sugerem benefício clínico comparável a um corticosteróide de potência média tópico.11 Outros cremes não esteróides registrados como dispositivos médicos com ingredientes únicos incluem MAS063DP (Atopiclair®)12 e S236 (Mimyx®).13 Esses cremes não são regulamentados pela US Food and Drug Administration (FDA) e não têm restrições quanto à idade ou ao tempo de uso. Eles podem ser especialmente atraentes para pais que têm preocupações com o uso de corticosteróides tópicos e inibidores de calcineurina. Entretanto, eles são caros e seu lugar no algoritmo de tratamento para AD não foi definitivamente estabelecido.