As informações contidas nesta ficha destinam-se a fins de informação geral e não devem ser utilizadas como um substituto para a perícia individual e julgamento dos profissionais de saúde.

Vírus da gripe aviária A(H7N9)

Em 31 de Março de 2013, as autoridades chinesas reportaram a identificação de um novo vírus da gripe aviária zoonótica A(H7N9) transmitido a humanos causando doenças graves. As aves selvagens servem de reservatório e o vírus foi detectado em diferentes espécies de aves, sendo as galinhas as espécies avícolas mais afetadas. Amostras do meio ambiente, particularmente dos mercados de aves vivas, mas também algumas fazendas de quintal têm testado positivo para influenza A(H7N9). O contato direto com aves ou visitando mercados de aves vivas tem sido associado à infecção. A grande maioria dos casos humanos são relatados a partir da China Continental, incluindo alguns casos relacionados com viagens em pacientes que visitaram a China Continental. O quadro clínico pode variar de doença leve a doença grave, levando à hospitalização. Uma elevada proporção de pacientes morre. Mais homens do que mulheres foram afectados e a idade média dos casos é de 55 anos. O surto mostra um padrão sazonal com um pico durante Novembro-Março e casos esporádicos durante o Verão. Foram notificados pequenos grupos familiares, mas não há provas convincentes de transmissão sustentada de pessoa para pessoa.

Definição de casos

A Decisão 2008/426/CE da Comissão estabelece definições de casos para a notificação de doenças transmissíveis na UE: 2008/426/CE: Decisão da Comissão de 28 de Abril de 2008 que altera a Decisão 2002/253/CE que estabelece definições de casos para a notificação de doenças transmissíveis à rede comunitária ao abrigo da Decisão n.º 2119/98/CE do Parlamento Europeu e do Conselho.

Todas as novas estirpes de gripe são doenças notificáveis na UE de acordo com as decisões da ComissãoDecisões da Comissão e do Regulamento Sanitário Internacional (RSI), através do Sistema de Alerta Rápido e Resposta e do RSI, respectivamente. O ECDC desenvolveu um algoritmo provisório de detecção de casos e uma definição de caso para a vigilância da doença e a notificação de pacientes infectados pelo vírus da gripe aviária A(H7N9) nos Estados Membros da UE/EEE.

Todas as infecções em aves de capoeira causadas pelo vírus da gripe aviária (AIV) de qualquer subtipo que preencham os critérios in vivo de alta virulência estabelecidos no Código Sanitário dos Animais Terrestres da Organização Mundial da Saúde Animal (OIE), e também todas as infecções por H5 e H7 AIV, independentemente da virulência, são notificadas às autoridades de saúde animal como gripe aviária notificável, de acordo com a legislação da UE (Directiva 2005/94/CE do Conselho e Decisão 2010/367/UE da Comissão).

O patógeno

O novo vírus da influenza A(H7N9) é o primeiro vírus da influenza aviária de baixa patogenicidade (GABP) que tem sido documentado como tendo causado doença humana grave. Uma estirpe da gripe aviária é chamada de “baixa patogenicidade” ou “altamente patogênica” com base na sua capacidade de causar doença grave e morte em aves*. Uma diferença crucial entre a influenza aviária A(H5N1) altamente patogênica já em circulação e a influenza A(H7N9) de baixa patogenicidade é que as aves infectadas com A(H7N9) não apresentam sinais de doença, mas ambos os vírus são capazes de transmitir para humanos causando doenças respiratórias graves, com uma alta taxa de casos fatais.

A(H7N9) é um vírus reortante da gripe aviária A no qual os seis segmentos de RNA que codificam as proteínas internas estão intimamente relacionados com os vírus aviários A(H9N2) isolados das aves de capoeira na China. O segmento que codifica a hemaglutinina (HA) pertence à linhagem Eurasiana A(H7) do vírus da gripe aviária, e o segmento para neuraminidase (NA) é mais similar aos vírus aviários A(H11N9) e A(H7N9). No entanto, as combinações mais próximas encontradas para o HA e NA estão consideravelmente menos relacionadas do que para os seis segmentos de RNA do gene interno.

Uma combinação de vigilância ativa, triagem de arquivos de vírus e análises evolutivas mostrou que os vírus A(H7) provavelmente foram transferidos de populações de patos domésticos para populações de frangos na China e depois reordenados com a gripe aviária A(H9N2) para gerar a cepa de influenza A(H7N9) que tem afetado humanos. O reservatório para este novo vírus permanece desconhecido, embora uma co-circulação contínua de múltiplos genótipos A(H9N2) em aves de criação durante um período mais longo possa ser responsável por mudanças antigênicas e adaptação às galinhas. Dados experimentais mostraram que a susceptibilidade e transmissão, bem como a disseminação do vírus em aves, depende da espécie de ave. A evolução dos vírus A(H7N9) na população avícola desde 2013 resultou em uma heterogeneidade genética entre diferentes regiões da China.

As características genéticas do vírus A(H7N9) são preocupantes devido ao seu potencial pandémico, por exemplo, o seu potencial para reconhecer os receptores humanos e aviários do vírus da gripe que afecta a capacidade de causar transmissão sustentada de humano para humano, ou a capacidade de se replicar no hospedeiro humano.

Esta constelação genética torna esta estirpe diferente dos vírus da gripe aviária A(H7N9) previamente isolados, incluindo aqueles relatados em aves na Europa. A gripe A(H7N9) que circulou recentemente na China ainda não foi detectada na Europa, nem em aves selvagens, aves domésticas ou em viajantes que regressam de uma área afectada.

* De acordo com a Directiva 2005/94/CE do Conselho: ‘gripe aviária altamente patogénica (GAAP)’ significa uma infecção das aves de capoeira ou outras aves em cativeiro causada por:
(a) vírus da gripe aviária dos subtipos H5 ou H7 com sequências genómicas que codificam múltiplos aminoácidos básicos no local de clivagem da molécula de hemaglutinina semelhante ao observado para outros vírus da GAAP, indicando que a molécula de hemaglutinina pode ser clivada por uma protease ubíqua do hospedeiro; ou
(b) vírus da gripe aviária com um índice de patogenicidade intravenosa em galinhas com seis semanas de idade superior a 1.2

Epidemiologia

Em 31 de março de 2013, as autoridades chinesas relataram a identificação de um novo vírus reortante da influenza A(H7N9). Este evento também marcou a identificação das primeiras infecções humanas fatais causadas por um vírus de origem aviária de baixa patogenicidade. A Influenza A(H7N9) foi detectada em amostras animais e ambientais na China. Especificamente, o vírus foi detectado em galinhas, em particular nas raças de galinhas amarelas e de seda, patos, pombos, um ganso e um pardal de árvore, mas não em suínos. A julgar pelos resultados da vigilância, as galinhas parecem ser as espécies avícolas mais afectadas. Amostras do meio ambiente, particularmente dos mercados de aves vivas, mas também de algumas explorações de quintal, cozinha e matadouros, tiveram resultados positivos para a gripe A (H7N9) . Enquanto as aves selvagens são o reservatório dos genes H7 e N9 dos vírus da gripe, os mercados de aves vivas parecem servir como amplificadores . Considerando a propagação de outros vírus da gripe aviária por fronteiras nacionais e geográficas dentro e fora da Ásia, é notável que países asiáticos vizinhos não relataram casos de gripe A(H7N9). A principal fonte de infecção com influenza A(H7N9) para humanos é provavelmente aves de capoeira ou aves manipuladas em mercados de aves vivas ou abatidas em casa.

Uma análise de série temporal dos casos humanos de influenza A(H7N9) pode ser acessada de: http://gis.ecdc.europa.eu/influenza/H7N9/

A grande maioria dos casos foi relatada da China pela Comissão Nacional de Saúde e Planejamento Familiar da China, alguns casos pelo Centro de Taipei para Controle de Doenças (Taipei CDC) e pelo Centro de Proteção à Saúde, China, RAE de Hong Kong. Foram relatados casos relacionados com viagens da Malásia e do Canadá. A notificação de casos humanos de influenza A(H7N9) na China segue um padrão sazonal de pico nos meses de inverno e alguns casos esporádicos durante o verão. A primeira vaga em 2013 (semana 07/2013 à semana 40/2013) incluiu 135 casos, a segunda vaga 319 casos entre a semana 41/2013 e a semana 40/2014. A terceira vaga começou em outubro de 2014 (semana 41/2015) e incluiu 226 casos de acordo com a base de dados EMPRES-I. A segunda onda, em 2014, teve uma amplitude significativamente maior, tanto em termos de número de casos como de espeto geográfico, sugerindo que o vírus se tornou mais difundido em seu reservatório doméstico de aves, proporcionando maiores oportunidades para os indivíduos serem expostos. Uma quarta onda com casos humanos está em andamento desde outubro de 2015.

Características clínicas

O período de incubação da GABP pode variar entre diferentes cepas, para A(H7N9) o período médio de incubação foi estimado em 6 dias (variação de 1-10 dias) . A febre e a tosse têm sido os sintomas mais comuns, com aparecimento de vômitos e diarréia em menor proporção dos casos . Conjuntivite, um achado comum com infecções humanas anteriores com vírus H7 aviários , não foi uma característica relatada das infecções por A(H7N9) na China. Pneumonia e insuficiência respiratória foram relatadas na maioria dos casos identificados na China, resultando em altas taxas de hospitalização, admissão em unidades de terapia intensiva e casos fatais. Foi observada alta freqüência de comorbidades médicas subjacentes. Alguns casos leves também foram identificados através de testes ampliados de pacientes ambulatoriais com doença tipo influenza, sugerindo que o A(H7N9) apresenta um amplo espectro clínico. Pacientes pediátricos A(H7N9) parecem apresentar uma doença clinicamente mais leve .

Transmissão

Informações até o momento sugerem que esses vírus não transmitem facilmente de humano para humano e não suportam transmissão sustentada de humano para humano.

Erupções com vírus LPAI A(H7) geralmente têm sido associadas com transmissão limitada. As pessoas em risco são principalmente pessoas com exposição profissional e contato direto/manipulação de frangos doentes ou suas carcaças, por exemplo, agricultores, veterinários e trabalhadores envolvidos no abate.

A principal fonte de infecção com influenza A(H7N9) para humanos é provavelmente aves de capoeira ou aves manipuladas em mercados de aves vivas ou abatidas em casa. A exposição directa às aves infectadas foi identificada como um factor de risco de transmissão. Por exemplo, estudos serológicos na China encontraram trabalhadores avícolas soropositivos para anticorpos contra o A(H7N9) . A transmissão de aves infectadas para humanos é um evento raro e os contatos de casos de A(H7N9) são monitorados para identificar agrupamento de casos e transmissão potencial de humano para humano. Alguns pequenos aglomerados de famílias foram detectados, mostrando altas semelhanças de seqüência genômica e relatando exposição comum a fontes de risco (mercado de aves vivas ou aves mortas) antes do início dos sintomas . Embora a provável transmissão de A(H7N9) entre humanos em grupos de casos relatados tenha sido documentada em alguns poucos casos, não há indicação de transmissão sustentada entre humanos. Estudos identificaram seroconversão em até 10% dos contatos estreitos assintomáticos de casos sintomáticos de A(H7N9) . A análise da sequência genética sugere que o vírus não mudou em sua transmissibilidade ou infecciosidade para humanos desde sua primeira identificação.

Diagnósticos

Pessoas na UE apresentando infecção respiratória grave ou tipo influenza e um histórico de viagens para as áreas afetadas na China com potencial exposição a aves de capoeira ou pássaros exigirá investigação cuidadosa, manejo e controle de infecção. Amostras adequadas para os testes de gripe devem ser coletadas e processadas rapidamente de pacientes com histórico de exposição relevante. Para ajudar os laboratórios europeus a verificar e assegurar as suas capacidades de diagnóstico em relação ao vírus da gripe aviária A(H7N9), o ECDC, a ERLI-Net e o Escritório Regional da OMS para a Europa divulgaram uma nota de informação técnica sobre a preparação do diagnóstico na Europa para a detecção do vírus da gripe aviária A(H7N9).

Com ensaios laboratoriais de diagnóstico de rotina, por exemplo, testes NAT ou testes rápidos, os vírus A(H7) podem ser detectados como positivos para o vírus da gripe A, e negativos para os vírus da gripe B, A(H1), A(H1)pdm09, A(H3) e A(H5). Portanto, os vírus da influenza A(H7) devem ser classificados como não-subtipos da influenza A se nenhum teste diagnóstico específico de A(H7) for realizado. É procedimento padrão nos laboratórios de diagnóstico enviar isolados de vírus da influenza A ou amostras clínicas que não podem ser subtipadas para o laboratório nacional de referência (Centros Nacionais de Influenza; DNIs), e ainda para um Centro Colaborador da OMS para caracterização.

Protocolos de validação para investigações clínicas foram preparados pelo International Severe Acute Respiratory and Emerging Infections Consortium (ISARIC). A OMS publicou protocolos de orientação técnica para a análise serológica e detecção de A(H7N9) utilizando ensaios de RT-PCR em tempo real. Os métodos de PCR aplicados precisam sempre ser verificados para ver se coincidem com as sequências mais recentes dos vírus circulantes atuais.

Case management and treatment

Estudos de vírus A(H7N9) isolados de humanos sugerem que eles são resistentes aos agentes antivirais adamantane mas suscetíveis aos inibidores da neuraminidase oseltamivir e zanamivir . Entretanto, as substituições Arg292Lys na neuraminidase viral associada à redução da susceptibilidade aos inibidores da neuraminidase foram documentadas em vários casos após o início do tratamento com oseltamivir . Um estudo, descrevendo um grupo familiar com provável transmissão de humano para humano, detectou uma substituição de aminoácidos no gene PB2, duas novas mutações no gene NA e seis no gene PB2, que não estavam presentes nos isolados da primeira onda em 2013. Esses novos isolados mostraram resistência medicamentosa ao oseltamivir, mas eram sensíveis ao peramivir .

Considerando a gravidade da doença, o fato de que a transmissão limitada entre humanos não pode ser excluída em alguns grupos, que nenhuma vacina está disponível contra A(H7N9), e o perfil favorável de segurança dos medicamentos antivirais de escolha, é provável que os benefícios da quimioprofilaxia pós-exposição de contatos próximos com inibidores de neuraminidase superem os riscos. As evidências de benefícios e eficácia do tratamento, permanecem muito limitadas. O tratamento precoce ou presuntivo com inibidores de neuraminidase poderia ser considerado pelas autoridades de saúde locais para casos suspeitos ou confirmados e a profilaxia pós-exposição poderia ser considerada para contatos de casos confirmados de acordo com as políticas nacionais.

Os dois inibidores de neuraminidase disponíveis na UE/EEE são:

• Pó de inalação oral zanamivir (Relenza) autorizado através do procedimento de reconhecimento mútuo desde 1999 em todos os Estados Membros da UE/EEE, exceto Chipre. O zanamivir como solução de infusão intravenosa também é aprovado para uso compassivo na UE desde 2010 pela EMA .
• Oral oseltamivir (Tamiflu) está centralmente autorizado pela Comissão Europeia desde 2002 e disponível em todos os Estados Membros da UE. Além disso, o primeiro oseltamivir genérico (Ebilfumin) foi aprovado em 2014 através do procedimento centralizado.

OMS recomenda o tratamento antiviral com um inibidor de neuraminidase o mais rápido possível para pacientes com suspeita ou confirmação de infecção por A(H7N9) na publicação Avian influenza A(H7N9) virus: Quimioprofilaxia antivirais pós-exposição de contatos próximos de um paciente com infecção confirmada pelo vírus H7N9 e/ou exposições de alto risco avícola/ambiental. O CDC dos EUA também publicou um Guia Interino sobre Quimioprofilaxia Antiviral da Influenza de Pessoas Expostas a Aves com Vírus da Influenza Aviária A Associado a Doença Humana Grave ou com o Potencial de Causar Doença Humana Grave.

Medidas de controle de saúde pública

Embora as aves selvagens sejam o reservatório para os genes H7 e N9 dos vírus da influenza, os mercados de aves vivas parecem servir como amplificadores . Até agora, as medidas de controle “stamping-out” implementadas nos mercados avícolas e o fechamento temporário de mercados foram a forma mais eficaz de reduzir o risco de infecção por A(H7N9) em humanos, pois esses fechamentos foram associados a uma diminuição no número de casos humanos de A(H7N9) nessas localidades .

A detecção precoce de vírus da gripe aviária e as medidas de restrição e controle, incluindo o abate de aves e a desinfecção das explorações afetadas, são medidas de saúde pública destinadas a evitar a propagação da doença. As zonas de restrição e vigilância são outras actividades estabelecidas na Directiva 2005/94/CE do Conselho da UE. Além disso, a vacinação de aves de capoeira tem sido bem sucedida no controle de surtos de gripe subtipo H7 .

Na Europa, as pessoas diretamente expostas ao vírus ou contatos próximos de um caso confirmado que regressa da China devem ser seguidas -up pelo serviço de saúde local para identificar uma possível transmissão de humano para humano.

Além disso, protocolos de doenças infecciosas para investigação de casos estão disponíveis no Consortium for the Standardization of Influenza Seroepidemiology (CONSISE) e autoridades nacionais.

As evidências em apoio ao rastreamento de contato após possível exposição a bordo de uma aeronave são limitadas e só devem ser consideradas mediante uma avaliação de risco, caso a caso, como declarado nas diretrizes de avaliação de risco para doenças infecciosas transmitidas em aeronaves (RAGIDA).

Controle de infecções, proteção pessoal e prevenção

O risco de infecção com LPAIs está quase inteiramente confinado às pessoas que têm contato direto com frangos doentes, suas carcaças ou excrementos. Este grupo deve manter a vigilância e tomar precauções.

Neste momento, a ameaça mais imediata aos cidadãos da UE é para aqueles que vivem ou visitam as áreas afectadas pela gripe A(H7N9)- na China e que têm contacto directo com aves ou produtos avícolas. A fim de diminuir o risco de infecção, os cidadãos da UE que viajam ou vivem em áreas afetadas na China são aconselhados a minimizar sua exposição a mercados de aves vivas, evitar contato com aves vivas ou mortas ou seus produtos, e praticar uma boa higiene das mãos ao visitar fazendas de recreação ou locais com aves selvagens ou seus excrementos. Especialmente durante o período de dezembro a março, quando um aumento acentuado de casos humanos é geralmente registrado na China, os viajantes devem evitar o contato com aves, incluindo visitas a mercados de aves vivas. Os viajantes que desenvolvem sintomas respiratórios graves ou semelhantes aos da gripe dentro de dez dias após a viagem para as áreas afetadas e com exposição a aves ou produtos avícolas não tratados na China devem ser rapidamente manejados e amostrados adequadamente para testes de gripe. Casos relacionados a viagens na Europa podem ser possíveis, como visto anteriormente na Malásia e no Canadá.

Foram observados pequenos grupos de transmissão de humano para humano. Portanto, os profissionais de saúde que cuidam daqueles suspeitos ou confirmados de infecção por A(H7N9) precisam aplicar medidas apropriadas de prevenção e controle de infecção (precauções padrão). A aplicação consistente em todos os locais de prestação de cuidados de saúde, em todos os momentos, de acordo com as directrizes nacionais, é vital, e o estado de saúde dos profissionais de saúde precisa de ser monitorizado de perto. A OMS produziu orientações sobre o controlo das infecções nas instalações de cuidados de saúde e a gestão do biorisco laboratorial. Estas orientações são amplamente aplicáveis à gestão de todos os casos humanos de gripe aviária e amostras relacionadas na UE.

ECDC e a Autoridade Europeia de Segurança Alimentar (EFSA) realizaram várias avaliações de risco independentes no passado em relação à gripe aviária que também cobrem os caminhos para a gripe aviária A(H7N9). Medidas regulamentares rigorosas estão em vigor na União Européia para proteger aves comerciais e para evitar que aves infectadas entrem na cadeia alimentar.

A intervenção mais importante na preparação para o potencial pandêmico da gripe A(H7N9) é o desenvolvimento e uso de vacinas humanas. Em maio de 2013, a OMS publicou seu primeiro resumo do desenvolvimento e liberação de vírus vacinais candidatos para ensaios clínicos, bem como uma recomendação provisória sobre o vírus da vacina A(H7N9) em setembro de 2013. Subsequentemente, nove vírus vacinais candidatos passaram nos testes de segurança relevantes e nos testes de inibição da hemaglutinina nos dois sentidos (HI) que permitem o seu manuseamento sob o regime de contenção reforçada da BSL-2.

Conselho aos viajantes

A fim de diminuir o risco de infecção, os cidadãos da UE que viajam ou vivem na China são aconselhados a minimizar a sua exposição aos mercados de aves vivas, evitar o contacto com aves vivas ou mortas ou com os seus produtos, e praticar uma boa higiene das mãos quando visitarem explorações de recreio ou locais com aves selvagens, particularmente durante os meses frios de Dezembro a Março, quando são relatados casos humanos de A(H7N9). Os viajantes que desenvolvem sintomas respiratórios graves ou semelhantes aos da gripe dentro de dez dias após a viagem para as áreas afetadas e exposição a aves ou produtos avícolas não tratados na China são solicitados a informar seu clínico geral local, ser rapidamente manejados e amostrados adequadamente para testes de gripe.

OMS não emitiu nenhuma restrição de viagem para as áreas afetadas.

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