Embora a existência do TDAH continue a ser debatida em alguns círculos, as descrições da síndrome remontam ao século XVIII e o seu tratamento a um relatório de Charles Bradley em 1935.1 Desde então tem vindo a ser amplamente reconhecido por muitos como o distúrbio neurodevelopmental mais comum da infância. É mais provável que seja diagnosticada em meninos e afeta negativamente as conquistas acadêmicas e sociais. Sem tratamento, a condição tem um impacto na auto-estima e autoconfiança da criança.
Comorbidade é a regra, uma vez que a TDAH frequentemente co-ocorre com outros sintomas e distúrbios, incluindo tiques, ansiedade, desregulação do humor, comportamento perturbador e/ou dificuldades de aprendizagem. Além disso, as pessoas que têm TDAH estão em risco aumentado de distúrbio de uso de substâncias.
TDAH é uma condição crônica que pode durar a vida inteira. Aproximadamente 50% das crianças com o distúrbio continuam a apresentar sintomas debilitantes na vida adulta. Embora a hiperatividade e impulsividade notáveis possam diminuir, a desatenção e os déficits de funcionamento executivo muitas vezes persistem. Adultos com TDAH têm taxas de divórcio, desemprego, violações de trânsito, uso de substâncias e prisão significativamente mais elevadas do que os seus pares não afetados.
Embora o TDAH coloque claramente um fardo significativo sobre o indivíduo, a família e a sociedade em geral, tem havido debate sobre o seu diagnóstico e tratamento. O sobrediagnóstico é uma preocupação, pois pode causar a medicalização de variantes normais na população e levar a intervenções de tratamento desnecessárias que podem ter pouco ou nenhum benefício e que apresentam riscos inaceitáveis de efeitos adversos. O tratamento excessivo não só sobrecarrega os pacientes com efeitos adversos, mas também se apropria e ultrapassa recursos médicos limitados e outros recursos essenciais para o tratamento daqueles com doença real.
Para lidar com as preocupações de diagnóstico e tratamento, é fundamental entender como o TDAH é diagnosticado. Como na maioria das doenças neuropsiquiátricas, se não todas, não existe um teste de padrão ouro ou de neuroimagem estabelecido para confirmar o diagnóstico de TDAH; nem existem biomarcadores bem estabelecidos – o diagnóstico e o tratamento são sintomáticos e não etiologicamente orientados. Portanto, o diagnóstico depende da fenomenologia, relatos subjetivos e observações clínicas dos sintomas da condição que levam à disfunção.
Diagnóstico
O diagnóstico contemporâneo de TDA/H baseado nos critérios DSM-5 requer a presença de 6 ou mais sintomas desatentos e/ou 6 ou mais sintomas de impulsividade e hiperatividade em crianças. Os critérios para o TDAH são ligeiramente diferentes para adultos: aqueles com 17 anos ou mais precisam demonstrar apenas 5 sintomas para atender aos critérios. O DSM-5 estipula ainda que os sintomas devem estar presentes em 2 ou mais ambientes, começar antes dos 12 anos de idade, causar disfunção notável e não ocorrer primariamente no contexto de uma doença psicótica ou ser melhor explicados por outro distúrbio mental ou condição médica.
DSM-5 não é a única nosologia diagnóstica. Embora seja comumente usado nos EUA, grande parte do mundo usa o CDI-10. O CID-10 refere-se ao TDAH como transtorno hipercinético (DH), e o diagnóstico requer a presença de sintomas de hiperatividade e desatenção, presentes antes dos 6 anos de idade. Dadas as inconsistências nos critérios diagnósticos da doença em todo o mundo e ao longo do tempo, pode-se esperar estimativas discrepantes de sua prevalência de uma região para outra e ao longo dos anos.
As tabelasummariza os critérios diagnósticos do DSM e do CDI.
Prevalência
Em 2007, Polanczyk e colegas2 completaram a primeira meta-análise abrangente da prevalência de TDA/H entre crianças e adolescentes. Eles tentaram medir a prevalência mundial de TDA/H ou DH, incluindo 102 estudos que consistiam de 171.756 indivíduos de 18 anos ou menos de todo o mundo e que utilizavam critérios de DSM ou CDI para o diagnóstico. Eles constataram que a prevalência conjunta de TDA/H/H em todo o mundo foi de 5,29% com base em dados significativamente variáveis.
Na sua análise, a prevalência entre os estudos variou principalmente devido a diferenças metodológicas, incluindo critérios diagnósticos utilizados, fontes de informação e aderência à exigência de que a deficiência esteja presente para fazer um diagnóstico. De fato, as estimativas de prevalência baseadas no DSM-IV foram maiores do que as baseadas no CID-10. Curiosamente, a origem geográfica desempenhou um papel limitado. Embora as estimativas de prevalência da África e do Oriente Médio fossem inferiores às da América do Norte, não houve outras diferenças geográficas significativas.
Erik Willcutt3 subsequentemente publicou uma meta-análise abrangente para estimar a prevalência de TDAH com base nos critérios do DSM-IV. Ele incluiu 86 estudos com crianças e adolescentes e 11 estudos com adultos. Ele também encontrou grande variabilidade nas estimativas de prevalência entre estudos individuais. Ele relatou que a estimativa de prevalência conjunta de TDAH foi de 5,9% a 7,1% para crianças e adolescentes. Este foi o caso se o TDAH foi diagnosticado através das classificações dos pais nos questionários, das classificações dos professores ou de um procedimento diagnóstico de melhor estimativa quando os critérios diagnósticos completos do DSM-IV foram aplicados. A estimativa conjunta em adultos jovens foi de 5,0% e foi baseada em medidas de auto-relato. Quando a metodologia utilizada para o diagnóstico do TDAH foi controlada, não houve diferenças significativas na prevalência entre países ou regiões do mundo.
Em 2015, Thomas e colegas4 publicaram uma meta-análise que consistiu em 175 estudos elegíveis durante um período de 36 anos em todo o mundo. Eles demonstraram uma prevalência global conjunta de 7,2% e descobriram que as estimativas de prevalência para TDAH eram menores quando o DSM-IIIR foi usado, em comparação com o DSM-IV, e quando estudos foram realizados na Europa, em comparação com a América do Norte.
Em 2015, Polanczyk e colegas5 realizaram uma meta-análise para determinar a prevalência mundial de vários distúrbios de saúde mental em crianças, incluindo TDAH. Com base em 41 estudos realizados em 27 países entre 1985 e 2012, eles encontraram uma prevalência conjunta de TDAH de 3,4%. Observou-se uma variação notável entre os estudos, o que indica que a metodologia, como a representatividade das amostras e o uso de entrevistas diagnósticas e critérios de comprometimento, teve um impacto significativo na heterogeneidade, em vez da localização geográfica ou do ano de coleta de dados. De fato, nenhum aumento na prevalência de TDA/H ao longo do tempo foi demonstrado.
A preocupação de que mudanças nos critérios diagnósticos poderiam afetar a identificação precisa de TDA/H levou McKeown e colegas6 a examinar o efeito da mudança nos critérios diagnósticos do DSM-IV para o DSM-5 com base nos relatórios de pais e professores de alunos do ensino fundamental da Carolina do Sul e Oklahoma. As estimativas de prevalência baseadas nos critérios do DSM-5 com uma idade de início antes dos 12 anos demonstraram ser mais elevadas do que as estimativas de prevalência baseadas nos critérios do DSM-IV com uma idade de início antes dos 7 anos de idade. Novamente, a metodologia afetou as estimativas de prevalência.
Nos EUA, os relatórios dos pais sobre o diagnóstico clínico de TDAH na infância foram coletados através de pesquisas telefônicas nacionais periódicas, iniciadas em 1996. Os dados mais recentes foram recolhidos em 2007 a 2008 (2007) e 2011 a 2012 (2011) através do Inquérito Nacional de Saúde Infantil (NSCH) do CDC, um inquérito transversal aos pais sobre a saúde física e emocional de crianças com 17 anos e menos.
As estimativas de prevalência em 2007 foram superiores às aproximações em 2003. Em 2007, estimou-se que 7,2% das crianças em idade escolar apresentavam TDAH. Dessas crianças, dois terços foram tratadas com medicação – 4,8% das crianças norte-americanas entre 4 e 17 anos de idade. Os dados do inquérito em 2011 indicaram uma prevalência nacional actual de 8,8%, e uma prevalência vitalícia de 11,1%, o que reflecte um aumento no diagnóstico da doença. Dos diagnosticados, 69% foram tratados com medicação-6,1% das crianças norte-americanas.
As crianças com TDAH não tratadas foram descritas pelos pais como tendo uma condição moderada a grave. Embora pareça ter havido um aumento no diagnóstico e tratamento, as estimativas de prevalência permaneceram as mesmas ou diminuíram em certas populações. De fato, entre 2007 e 2011, as estimativas de prevalência de TDA/H permaneceram estáticas para adolescentes mais velhos e diminuíram para crianças multirraciais ou de outras raças.7
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Apesar destes importantes achados, é importante colocar os dados do TDAH em perspectiva. Os resultados são retirados de uma única pergunta feita a um dos pais: se alguma vez lhe foi dito por um prestador de cuidados de saúde que o seu filho tem TDAH. Além disso, os dados do NSCH não fornecem informações sobre a razão subjacente à diminuição do diagnóstico em algumas populações, nem indicam se aqueles que não foram tratados com medicação receberam alguma outra forma de terapia.
Surveys que examinam a prevalência de TDAH adulto utilizaram principalmente critérios pré-DSM-5 e são geralmente baseados em auto-relatórios. O National Comorbidity Survey-Replication mostrou uma prevalência atual de TDAH de 4,4% entre adultos.8
Prevalência crescente
Como estes achados demonstram, parece haver uma prevalência geralmente crescente de TDAH nos EUA. Esta tendência ascendente pode refletir melhor educação pública e consciência do distúrbio. Também é possível que o crescente reconhecimento do subtipo desatento possa estar impulsionando algumas das mudanças na prevalência.
Fatores epidemiológicos como pressões ambientais podem ser responsáveis pelo aumento da prevalência do TDAH. Pesquisadores têm explorado a poluição, prematuridade e consumo de aditivos alimentares entre vários outros insultos ambientais como contribuidores para a fisiopatologia do TDAH.9 Não foram estabelecidas relações claras e a investigação em curso está claramente indicada.
Outra fonte de mudança nas estimativas de prevalência pode derivar de diferenças metodológicas e critérios diferentes. Entretanto, há também preocupações realistas de que a prevalência crescente do distúrbio e seu tratamento pode ser artificial e refletir práticas diagnósticas e tratamentos deficientes que dependem cada vez mais da medicação. Quando os psiquiatras infantis e adolescentes estão disponíveis para avaliar crianças, é menos provável que iniciem o tratamento medicamentoso imediatamente após o diagnóstico de TDAH. Mas os psiquiatras infantis e adolescentes representam uma pequena porcentagem dos clínicos, e a grande maioria dos casos de TDAH é identificada e tratada por profissionais da atenção primária.
Para examinar como os profissionais da atenção primária abordam a avaliação e o tratamento do TDAH, Epstein e colegas10 realizaram revisões aleatórias de 1594 fichas de pacientes de 188 pediatras em 50 práticas diferentes. Eles descobriram variabilidade significativa:
– Escalas de classificação dos pais e professores foram utilizadas como parte da avaliação em apenas cerca de metade dos casos
– Os critérios de DSM não foram universalmente documentados
– 93.4% dos pacientes com diagnóstico de TDAH foram tratados com medicamentos
– Apenas 13% receberam qualquer forma de intervenção psicossocial
– Tratamento
TDAH é um distúrbio complexo que não é simplesmente a soma de uma lista de verificação de sintomas. As consequências são de grande alcance social, emocional, comportamental e ocupacional. É, portanto, essencial que procedimentos de diagnóstico cuidadosos sejam implementados para identificar casos verdadeiros. As melhores práticas no diagnóstico de TDAH estão bem estabelecidas. Embora se saiba que as escalas de classificação são sensíveis, elas carecem de especificidade, levando a uma alta taxa de falsos positivos para o distúrbio. Portanto, as escalas de classificação devem ser combinadas com uma avaliação abrangente dos pacientes e, no caso de crianças, de seus pais.
Obter informações sobre sintomas em ambientes múltiplos com o uso de múltiplos informantes é fundamental. Por exemplo, é boa prática clínica entrevistar professores e, às vezes, realizar observações em sala de aula antes de fazer um diagnóstico. A avaliação meticulosa da TDAH reduz a identificação errada da condição quando os sintomas são a manifestação de outro distúrbio, como humor, ansiedade, uso de substâncias, aprendizagem ou distúrbio de comportamento perturbador. Condições que freqüentemente co-ocorram com TDAH também devem ser um foco de tratamento.
CDC pesquisas mostraram que cerca de 17,5% das crianças com TDAH não estão sendo tratadas para o distúrbio. O estudo Tratamento Multimodal do Distúrbio do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) demonstrou a superioridade da medicação para o tratamento a curto prazo dos sintomas do TDAH.11 Entretanto, os efeitos a longo prazo do tratamento, como benefício terapêutico e carga de efeitos adversos, têm sido ferozmente debatidos.
Também há crescente preocupação com o uso indevido de estimulantes, especialmente entre adolescentes e adultos jovens, pois as evidências sugerem que eles podem fingir sintomas de TDAH para obter estimulantes para melhorar o desempenho.12 Portanto, é imperativo avaliar os sintomas atuais e históricos e esclarecer o grau de comprometimento funcional. O monitoramento cuidadoso do tratamento e dos pedidos de prescrição é crítico.
Tanto a Academia Americana de Psiquiatria Infantil e Adolescente quanto a Academia Americana de Pediatria publicaram diretrizes clínicas para avaliação e tratamento do TDAH.13,14 O tratamento deve ser abrangente e incluir psicoeducação para o paciente e sua família, terapias cognitivo-comportamentais, acomodações acadêmicas e serviços no ambiente escolar, funcionamento executivo e desenvolvimento de habilidades sociais. Embora os medicamentos para o tratamento do TDAH abordem sintomas centrais, é cada vez mais reconhecido que eles devem ser emparelhados com outras intervenções terapêuticas para alcançar o melhor prognóstico.
Disclosures:
Dr. Jummani é Professor Assistente Clínico, Diretor de Educação e Treinamento em Residência, e Diretor Médico, Departamento de Psiquiatria da Criança e do Adolescente, Campus Long Island, Centro de Estudos da Criança no Hospital Infantil Hassenfeld de Nova York no Centro Médico Langone da Universidade de Nova York. A Sra. Hirsch é estagiária e candidata ao doutorado, Psicologia Clínica, Universidade de Fordham, Nova York. Dr. Hirsch é Professor Associado, Vice-Presidente para Assuntos Clínicos, Departamento de Psiquiatria da Criança e do Adolescente, e Diretor Médico, Centro de Estudos da Criança do Hospital Infantil Hassenfeld de Nova York, no Centro Médico da Universidade de Nova York, em Langone, Nova York. Os autores não relatam conflitos de interesse sobre o assunto deste artigo.
1. Bradley C. O comportamento de crianças recebendo benzedrine. Am J Psiquiatria. 1937;94:577-585.
2. Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, et al. The worldwide prevalence of ADHD: a systematic review and metaregression analysis. Am J Psiquiatria. 2007;164:942-948.
3. Willcutt EG. A prevalência do transtorno de déficit de atenção/hiperactividade DSM-IV: uma revisão meta-analítica. Neuroterapêutica. 2012;9:490-499.
4. Thomas R, Sanders S, Doust J, et al. Prevalência do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: uma revisão sistemática e uma meta-análise. Pediatria. 2015;135:994-1001.
5. Polanczyk GV, Salum GA, Sugaya LS, et al. Annual research review: a meta-analysis of the worldwide prevalence of mental disorders in children and adolescents. J Psiquiatria Infantil Psicol. 2015;56:345-365.
6. McKeown RE, Holbrook JR, Danielson ML, et al. The impact of case definition on ADHD prevalence estimates in community-based samples of school-aged children. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry. 2015;54:53-61.
7. Visser SN, Danielson ML, Bitsko RH, et al. Tendências no relatório de pais e mães de profissionais de saúde diagnosticados e medicados com TDAH: Estados Unidos, 2003-2011. J Am Acad Child Adolescente Psychiatry. 2014;53:34-46.
8. Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. Am J Psiquiatria. 2006;163:716-723.
9. Scriberras E, Mulraney M, Silva D, Coghill D. Prenatal risk factors and the etiology of ADHD-review of existing evidence. Currículo Psiquiátrico Rep. 2017;19:1-8.
10. Epstein JN, Kelleher KJ, Baum R, et al. Variabilidade no atendimento ao TDAH em pediatria comunitária. Pediatria. 2014;134:1136-1143.
11. O Grupo Cooperativo MTA. Um estudo clínico randomizado de 14 meses de estratégias de tratamento para transtorno de déficit de atenção/hiperactividade. Psiquiatria Arch Gen. 1999;56:1073-1086.
12. McCabe SE, Knight JR, Teter CJ, et al. Non-medical use of prescription stimulants among US college students: prevalence and correlates from a national survey. Vício. 2005;99:96-106.
13. Pliszka S. O Grupo de Trabalho da AACAP sobre Questões de Qualidade. Parâmetro prático para a avaliação e tratamento de crianças e adolescentes com transtorno de déficit de atenção/hiperactividade. J Am Acad Psiquiatria da Criança Adolescente. 2007;46:894-921.
14. Subcomitê sobre Distúrbio de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Comitê de Direção de Melhoria e Gestão da Qualidade. ADHD: diretriz clínica para o diagnóstico, avaliação e tratamento do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade em crianças e adolescentes. Pediatria. 2011;128:1-16.